郭海科眼科继教角和角的测量以及

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导读

随着时代发展，屈光不正患者脱镜需求增加，手术方式及手术设计越来越先进和个性化，矫正方式主要有PRK、LASIK、LASEK、SMILE等，目前临床上按照患者的检查结果和情况来选择合适的手术方式。

白内障患者对白内障手术的要求不只是“看得见”，还需要良好的视觉质量，包括良好的远中近视力。随着患者需求的增加，屈光性白内障手术已经是主流手术方式。

为了得到良好的术后视觉质量，测量准确的数据、术前评估分析以及手术个性化的设计工作非常重要，特别是找出准确的视轴和中心位置对屈光性手术治疗来说也是必不可少的。术前评估需考虑α角（anglealpha）和κ角（anglekappa），偏中心的屈光性手术治疗会导致术后患者畏光、眩光、视力下降、视觉质量差等光学现象，导致术后患者的满意度下降。

α角和κ角的概念原理

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κ角（anglekappa）的精确定义为视轴和瞳孔轴的夹角。瞳孔轴（pupillaryaxis）是穿过垂直于角膜面的瞳孔中心的连续线。视轴（visualaxis，黄斑轴）为固视点和中心凹的连线，会经过节点。

α角（anglealpha）的定义为视轴和光轴在节点（N）成角的夹角∠PNR。光轴opticalaxis为眼球的前级（角膜顶点）和眼球的后级的延长线，这条线会经过角膜中央和晶状体的中央。

但是视轴和光轴往往是个光学理论概念，实际上的角膜前表面、后表面和晶状体等经过视轴和光轴的每段的折射率都不同，所以临床上很难测量准确视轴和光轴。因此，在临床上常用的κ角值往往用视线（瞳孔中心和固视点的连线）和瞳孔轴之间的夹角∠POR来代替，这其实是之前的λ角（anglelambda）的概念。

同样，在临床上常用的α角值往往用角膜中心和视轴之间的夹角来代替。让患者固视光点时，能看到角膜上有反光点在瞳孔中心的鼻侧（正值）或者颞侧（负值），在临床上很多认为这反光点设为视线视轴的位置。

模型眼上的瞳孔是圆形而且瞳孔位置在正中央，所以理论上的瞳孔中心和光轴是在同一线上，但是实际上的绝大多数人类的瞳孔是椭圆形甚至不规则形瞳孔，所以实际上的瞳孔中心不完全在于光轴的线上，这是为什么κ角不能直接用于白内障术前评估的原因之一。

κ角的测量方法

准确的κ角是用同视机或者大型弱视镜测量，但是这些仪器并不是常必备的眼科设备。很多地形图仪器通过角膜上的反光点来测量视轴点的位置，就是指Purkinje第一图像点（角膜前表面的反射点），这角膜上的反光点是目前能测量的指标中最接近于视轴位置的测量方法。

iTrace视功能分析仪（TraceyTechnologies，USA）是通过瞳孔中心为原点（0.

0°），瞳孔中心和角膜上的反光点来自动计算两者之间的距离和方向来显示κ角的大小（ex-0.mm

°）。

IOLMaster也是与iTrace类似的原理测量κ角，CW值来表示κ角的大小，瞳孔中心为原点，瞳孔中心和视轴（角膜上的反光点的中心）的夹角通过距离和方位来显示。Galilei(ZiemerOphthalmicSystems,Port,Switzerland)和OPDScanIII(Nidek,Gamagori,Japan)测量κ角值原理也是类似。

ORBScanII(Orbtek,BaushLomb,Rochester,NewYork,USA)利用瞳孔中心和角膜上的placido环的中心之间的距离来自动计算κ角。

不能在地形图系统自动计算出κ角值的时候，有些仪器还可以通过角膜顶点和瞳孔中心之间的距离（X轴和Y轴坐标来显示）仍然可以估计κ角值。

Pentacam地形图(Oculus,Wetzlar,Germany)和Atlas9地形图(CarlZeissMeditec,Jena,Germany)等仪器是通过X轴Y轴的坐标形式来表示角膜顶点和瞳孔中心之间的距离。测量值中的角膜顶点为原点，是患者固视时的角膜最高点，跟视线比较接近。

α角的测量方法

相对κ角来说，能够测量α角的临床仪器目前相对少见，所以很多眼科医生对α角的意识也相对低一些。准确的α角测量值需要光轴的准确位置，目前的临床仪器设备测量光轴的位置认为在眼睛光学区的中央，就是整个角膜边缘的中央和后囊的中央点。

iTrace视功能分析仪（TraceyTechnologies，USA）是通过角膜的中心（白到白中心）和角膜上的反光点来定光轴点和视轴点来自动计算两者之间的距离和方向来表示α角值。

OPDScanIII(Nidek,Gamagori,Japan)也是类似的原理测量α角值，通过角膜中央点（白到白中心）和反光点中心之间的夹角通过距离和方位来显示。

IOLMaster测量数据里也能找到α角，角膜基底面中心点是原点（x=0，y=0），角膜中央点和视轴（角膜上的反光点的中心）之间的夹角通过Ix轴和Iy轴的坐标方式来显示（Ix，Iy）。

κ角在屈光不正矫正手术中的影响

大多数准分子激光的角膜磨镶步骤和SMILE透镜飞秒激光扫描步骤都是在瞳孔中心上进行的，所以这步骤与κ角有密切相关。κ角偏大情况下，手术中的中心定位位置和视轴之间距离也会增大，更容易引起偏心地进行角膜切削或者SMILE透镜制作。

偏中心进行的屈光不正矫正手术会导致许多视觉质量的下降，包括眩光、畏光、视力下降、复视等不适。因此在屈光不正矫正手术过程中的准确中心定位是获得最佳手术效果的关键。

很多文献和专家认为视轴在角膜上的交接点是进行准分子激光消融或者SMILE透镜制作较好的中心点。由于视轴难以定位，他们建议使用Purkinje第一图像点（角膜前表面的反射点）。因此，目前很多专家进行激光消融聚焦时，同时考虑角膜上的光反射点而不完全是依赖于瞳孔中心，尤其是大角度κ角的屈光不正患者。

α角在屈光性白内障手术中的影响

白内障术后近期或远期的主要不适症状为视力模糊和夜间眩光等现象，残余的屈光不正、后囊膜浑浊、瞳孔偏大等因素为术后不适症状的主要原因之一。但是对屈光性多焦点IOL植入的手术设计中，除了考虑上面提出的因素之外，也应考虑α角的因素。

大多数白内障手术中，人工晶体是植入到囊袋内的，所以术后的人工晶体的位置取决于囊袋的位置。因此囊袋中心离视轴的距离的评估对预测术后晶体植入位置有非常大的帮助，这是白内障手术与α角更有密切关系的原因而不是κ角。

在屈光性多焦点IOL手术的情况下，偏中心对手术效果的影响更大。不管是折射或衍射设计IOL，当偏中心严重情况下，术后的远中近的视力都会下降的同时还会引起眩光畏光等不适光学现象。

Summary

屈光性手术治疗术后良好的视觉质量的关键为术前和术中找出准确的中心位置。进行准分子激光切削或者SMILE透镜制作的定位与瞳孔中心位置有密切关系，而多焦人工晶体定位与囊袋中心位置有密切相关。

这些手术中的中心定位与视轴差距越接近时，手术引起的视觉干扰会越少，能得到术后的较好的视觉质量。术前不考虑α角κ角的手术设计易导致屈光性手术治疗的中心偏位，引起术后的不适光学症状，而这些术后产生的光学现象和术前的α角κ角的值有明显相关性。

屈光性手术治疗中的α角和κ角的影响是十分重要，术前忽略评估α角和κ角易导致屈光性手术治疗后视觉不适症状的加重。特别是很多文献只报道κ角的重要性，但α角对屈光性白内障手术的术前评估上更加有意义。

郭海科∣

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