合并晶体半脱位的白内障超声手术

王睿

眼科学博士

主治医师

医院白内障病区副主任

西安市医学会眼科学分会白内障学组成员

哈佛大学医医院眼科学博士后

发表学术论文9篇，SCI论文3篇

参与编著英文著作1部

主持国家自然科学基金项目1项，主持陕西省社会发展科技攻关项目1项

合并晶体半脱位的白内障超声手术

病史摘要

患者孟某，男性，86岁，以“右眼视力下降半年。”之主诉于年12月10日入院。半年前无明显诱因发现右眼视物模糊，不伴眼胀眼痛，无头疼、恶心，无畏光流泪。既往体健，20年前右眼被拳头打伤，当时无特殊处理。眼科查体：视力OD：0.02，OD：0.6，双眼睑位置正常，结膜无充血及分泌物，巩膜无黄染、结节及充血。双侧角膜透明，KP（-），可见老年环。右眼前房轴深3CT，周边深度不均，左眼前房轴深3CT，周深1/2CT，双眼房闪（-），双眼虹膜未见明显脱色及萎缩灶，右眼虹膜震颤。双眼瞳孔园，右眼约3.5mm，左眼约3mm，对光反射灵敏。双眼晶体混浊（右眼C2N3P4，左眼C2N3P2），核硬度Ⅲ级。散瞳后可见右眼11点至2点位悬韧带断裂，玻璃体崁顿，眼底窥不清；左眼眼底未见明显异常。眼压OD18.0mmHg，OS13.0mmHg。

入院诊断：

双眼年龄相关性白内障，右眼晶状体不全脱位

主要眼科检查：

日期

OD

OS

前节照相

UBM

右眼11点-4点位悬韧带断裂

左眼悬韧带未见异常

验光

试片不提=FC/20cm

-1.00DCx=0.6+

AL(mm)

24.27

24.20

ACD(mm)

3.74

2.93

内皮细胞

个/mm2

个/mm2

诊疗思路：

1.悬韧带断裂范围接近度，玻璃体疝，手术方式可采用：超声乳化+前部玻璃体切除+囊袋内张力环+人工晶体植入；超声乳化+前部玻璃体切除+人工晶体悬吊/固定；ECCE/ICCE+前部玻璃体切除+人工晶体悬吊

2.晶体核硬度Ⅲ级，优先考虑微切口超声乳化，主切口与脱位处相对，增加前房稳定性同时防止悬韧带断裂进一步扩大

3.悬韧带断裂系外伤导致，推测其余部分悬韧带功能良好，且患者年龄大，行动不便，平日多坐卧位，优先考虑囊袋内张力环植入

4.选择三体式、疏水性、支撑性好的人工晶体，转换术式时也可以用于缝线悬吊或巩膜层间固定

手术方案：

右眼超声乳化+前部玻璃切除+张力环植入+人工晶体植入/悬吊

超乳设备：Stellaris

人工晶体：ZA+20.50D张力环：Acpi-11

术中突发状况：

虹膜松弛，水分离时虹膜组织反复从主切口脱出，追问病史有长期服用治疗前列腺增生药物（哈乐，α1受体抑制剂）术后导致主切口下方局部虹膜基质及色素缺失。

术后情况：

UCVA

BCVA

IOP

术后1天

0.4

/

18

术后1周

0.5

/

15

术后1月

0.5

/

13

术后4月

0.5

-0.50DS/+1.25x=0.8

13

讨论

1.张力环辅助人工晶体囊袋内植入or人工晶体悬吊？术前检查晶状体脱位范围小于°，术中发现脱位范围达到°，但皮质抽吸时发现其余正常悬韧带功能可，考虑到患者年龄及生活习惯，选择前一方式。条件允许可选用可缝线固定的张力环，更有助于预防张力环人工晶体复合体脱位发生。

2.处理玻璃体疝选透明角膜切口or睫状体平坦部？前入路优势是手术损伤小，术后炎症反应轻、恢复快，劣势是玻璃体清除不彻底，如果形成玻璃体牵拉可造成视网膜裂孔甚至脱离；后入路可彻底清除玻璃体疝，避免玻璃体对视网膜的牵拉，劣势是手术创伤大，恢复慢，手术费用增加。本病例中在超声乳化手术顺利完成的前提下选择前入路方式处理玻璃体，术中可采用曲安奈德染色协助彻底清除前房玻璃体。

3.术中突发状况处理方案：典型的虹膜松弛综合征(Intraoperativefloppy-irissyndrome,IFIS)表现为瞳孔散大困难或术中进行性缩小，术中虹膜基质涌动，易从透明角膜切口脱出。术中处理方式：减小手术切口，参数设置要低流量和低负压以增加前房稳定性；前房注入稀释的肾上腺素维持瞳孔散大状态；高粘性的粘弹剂保护虹膜。

4.特殊患者术前充分沟通，告知患者不同手术方案的优缺点，让患者充分了解病情和手术中的不确定因素以及术后可能出现的并发症。

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