焦永红婴幼儿无晶体眼的角膜接触镜配戴上
2019-2-17 来源：本站原创 浏览次数：次Hey~
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.03.27
前言
先天性白内障不是一个单独的手术问题，它是一个系统的视觉康复问题，甚至于它术后的屈光矫正以及视觉康复比手术更重要而且更艰难。如何选择先白的手术时机？如何给婴幼儿检查视力？下面医院的焦永红教授给我们详细的讲解《婴幼儿无晶体眼的角膜接触镜配戴》。
焦永红
主任医师，教授，医学博士
国际斜视学会会员
中华眼科杂志等多家杂志编委
北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员
01
背景
我今天跟大家交流的题目是婴幼儿无晶体眼接触镜配戴。我们知道先天性白内障在罕见病里面是最常见的，也是儿童可治性盲首位病因。为什么说是首位呢？因为它在罕见病里面是多见的。罕见病的定义为发病率为万分之六以下为罕见病。白内障是眼科大夫要掌握的最基础的手术，在过去的十年二十年前，我们怕先天性白内障是怕它术后的并发症以及术后的后发障、青光眼等等，发病率相对比较高。随着技术和器械的发展，现在一个普通的白内障大夫做先天性白内障手术，如果你有好的技术，术后基本上没有什么严重的并发症。但是为什么觉得还是一个很怵头的问题呢？主要的问题是，因为先天性白内障主要在婴幼儿期做手术，并且婴幼儿不像老年白内障，可以马上装一个人工晶体，迅速的解决他的视觉康复的问题，所以它最大的问题就是先天性白内障不是一个单独的手术问题，它是一个系统的视觉康复问题，甚至于它术后的屈光矫正以及视觉康复比手术更重要而且更艰难。
02
手术时机与眼球震颤
我们这个专业叫做小儿眼科与斜视，大多数眼疾都处于儿童发展期最关键的时期发病。最大的问题就是先天性白内障的孩子在出生以后或者出生早期发生的这种剥夺性的问题，严重影响了视觉。这种严重的影响，相关的临床还有基础研究就可以看到它的严重性。比如先白在出生后3周以内没有及时得到剥夺问题的解决，它就可能发生严重的眼球震颤，甚至是不可逆的眼球震颤。那么形觉剥夺少于6周呢？发生眼球震颤和斜视的几率就少很多。如果你是严重的白内障，可能你手术稍微晚了一点，虽然手术做得非常的好，或者康复的治疗做得非常到位，可能就是由于严重的屈光这种剥夺发生在你出生的早期，还是有可能发生无法挽回的视力下降和永久性眼球震颤这种现象。所以手术时机是非常重要的一件事。
手术时机
我们说单眼白内障是最痛苦的，因为它一只眼视力好，另外一只眼白内障。手术之前有严重的视觉问题，手术之后还需面临着别的后续问题。因为即便你是按照现在公认的时间做手术，也就是单侧少于6周做手术，双侧在出生以后2/3个月以内做手术，在比较恰当的时间做手术。单侧白内障在术后还面临着单眼无晶体眼度以上的高度远视，还有严重的视觉康复问题。因此在50/60年代还有这样的文章，认为单眼的白内障干脆就别做手术，因为那个时候的白内障手术技术远远不如现在，当你想到术后严重的并发症，高度的屈光参差带来的严重的弱视，认为你的视觉康复几乎是不可能的，所以就有人认为还不如不做手术。
部分白内障
对于部分的白内障，我们在临床上经常有这样的情况，比如说这个病人首诊不是你，几年以后的某一次验光配镜正好碰到你，你就发现这个白内障小朋友的视力挺好的，他做完手术之后，无论是装了人工晶体还是戴了框架眼镜，可能他的视力能到0.5、0.6、0.7，你就会问他，是不是当初白内障手术之前也有一定的视力，不是完全没有视力的严重白内障，他经常会是肯定的回答。所以白内障的程度也直接影响了术后视觉的康复。那么是不是所有白内障都是发现了就立即做手术呢？对于部分的白内障是应该不行的。因为我们知道，在婴幼儿做白内障手术，你不能及时的给他装人工晶体，会有严重的屈光参差。这个时候如果我们部分的白内障有一定的视力，你为什么不留着它，等到一定的程度，比如说2、3岁以后，可以做人工晶体植入的时候再做白内障，可能对它的视觉康复会更好。所以对一些比较小的或者部分不是中心的白内障，我们可能还是应该慎重考虑。
那么至于我如何掌握这个标准？怎么慎重呢？一般大体上有几条：白内障小于3毫米，旁中央白内障，我们看眼底的时候还相对容易看到它的眼底，那就说明它还是相对较容易可以看到外面的物体，视力大概能在0.4以上，或者是小小孩你不知道他的视力是多少，但是你发现他固视能力比较好，他能平稳的追随以及扫视都不错，那就推测他可能有一定的视力，并且没有明显的斜视，没有眼球震颤。那么这个孩子虽然有白内障，但是他有一定的视力，我们不着急让他做手术。那么在观察期我们需要干什么事情呢？其实与别的孩子是一样，要看他有没有屈光的问题，有没有斜视的问题，该做的治疗与其他孩子是同等的。
单眼白内障
那么对于单眼的白内障，是不是应该一期植入人工晶体呢？这个在我们国家相对来讲做的比较严谨的这种研究比较少。因为在中国目前做临床科研是一件很麻烦的事情，这个在美国有一个多中心的研究非常好，他在-年连续5年做了一个随机对照。这个对照的话就是把一部分病人，他们的手术时间都是一样的，都是在出生以后1-7个月，相当于我们白内障手术最合理的时间做手术。两批人，一批人同时植入人工晶体，另外一批人在手术之后，基本上在一周大概7-10天，给他戴上合适的角膜接触镜。它与人工晶体的视觉是几乎同等的一个视觉康复的屈光矫正。观察之后，发现这样的孩子的视觉发育几乎是同步的。但是一期人工晶体的孩子，他手术的并发症比如青光眼以及术后长期的随访，比如近视的漂移等，都明显的高于角膜接触镜的患儿。所以到目前还是认为，一期植入人工晶体还不是一个临床广泛的切实可行的手术。如果你想追求好的视觉，还是在早期配戴角膜接触镜更好。
这是不是最恰当的答案呢？我觉得我们作为临床医生，我们要听课互相交流或者开会互相交流，有时候私下的小道消息也是挺有意义的。比如说关于是否一期植入人工晶体？这个手术的并发症是不是就应该很高呢？实际上也不是百分百。为什么呢？比如说你是一个多中心的研究，做白内障的大夫呢，有的大夫手术非常的娴熟，有的大夫可能就没有那么娴熟。为什么呢？比如说有些大夫一年中要做的先天性白内障手术达到几十甚至上百，有的大夫可能一年做不到10例，那么他做的手术的并发症是不是会多一些呢？所以一期植入人工晶体可能目前来讲还不是最恰当的临床治疗方式。但是我们讲，随着技术和人工晶体材料逐渐的改进，也许再过几年说法就会改变，一期人工晶体植入变成最恰当的临床治疗方式。到目前为止还是认为角膜接触镜是相对比较恰当的治疗。
那什么时候适合植入一期人工晶体呢？比如说国际的慈善组织，我去柬埔寨去越南做手术，遇到这种先天性白内障的患儿，可能他这一生就只有这一次机会，没有下一次更恰当的时间机会可以植入人工晶体，虽然这个孩子不到1岁，做手术的时候才6个月，那么这时候也可以植入人工晶体。但是在寻常的临床过程中，目前认为植入人工晶体在一期的时候，还是并发症相对比较多。
03
术后的屈光矫正
所以我们遇到先天性白内障患儿的时候，我们在治疗以前就会与家长说清楚，手术是治疗的开始不是结束。因为手术以后的屈光矫正以及弱视治疗是一个比较漫长的过程，对于孩子和家长都是考验。术后即刻开始的的光学矫正包括框架眼镜、接触镜还有一期人工晶体植入。目前来讲在国内，最多的还是框架眼镜，接触镜因为我们临床资源非常不均衡，所以接触镜的患儿还是相对非常的少。
那么遮盖的时间是多少？我们知道作为单眼白内障的患儿，他一定是有弱视的，所以遮盖的时间，1岁以上的孩子连续遮盖一整天没有问题，2岁的孩子连续遮盖两整天放一天没问题，3岁的孩子连续遮盖3整天放一天没有问题。但是对于1岁以内的孩子，你就不能这么说了。现在的国际标准，对于大一点的孩子，你每天遮盖4-6个小时，相当于一整天的遮盖，但是对于1岁以内的孩子，他睡眠的时间更长，我们怎么做他的遮盖时间呢？现在有个共识就是，1岁以内的孩子，在他清醒的时间的一半遮盖，是一个相对比较恰当的遮盖时间。
国内外现状
这两个小孩都是单眼白内障，一个戴的是隐形眼镜，一个戴的是框架眼镜。通过Teller卡视力评估检查，可以看出他们俩的视力明显不同，以及生活质量也是完全不同。有些人会说这么小的小孩他会有心理上的问题吗？会觉得不方便不漂亮吗？其实他们与成人是一样的，就比如双眼视觉，刚出生的小孩没有双眼视觉甚至没有好的视力，但是刚出生的小孩在整个结构成型上已经接近趋于成熟，在出生几个月以后熟悉了外部的环境，迅速的成长，其实外表以及他生活的负担不是像我们想象那样没有感觉。
远程监护的背景
我们知道接触镜是比较好的治疗，但是我们治疗的孩子并不多。最大的问题就是资源的不平衡，医院，从-年，我们总共有例的先天性白内障，但是其中有90%都是外地患儿。所以接触镜需要的长期、密切的监护的这个要求，让多数家长都非常踌躇。还有就是先白的孩子不能戴软镜，而软镜最大的好处就是能够及时的配戴，并且医生会给他换，不用家长天天给他戴。对于需要天天给先白的孩子戴接触镜这件事情，很多家长就自然而然的有恐惧感，说让我给他干这件事我会发怵。
远程监护、随访
事实上，随着电子信息的发展，很多家长都知道角膜接触镜的好处，你看我们配戴的小孩都是外省更远的孩子。这是一个云南红河的孩子，这是我们最早戴隐形眼镜的小孩。小孩3个月做的白内障手术，她是双眼先天性白内障，戴着大的框架眼镜，因为是几个月的孩子，框架眼镜肯定高于度的。我们知道高于度的框架眼镜，看东西的视野缩小，还有就是镜片的变形大概能达到20%-30%。虽然这个孩子在3个月做完手术的时候就及时的配戴了框架眼镜，她5个月的时候到我这，我给她配的是隐形眼镜。刚配隐形眼镜的时候，用Teller卡查了视力，戴框架眼镜的视力与戴接触镜的视力是差不多的，好像也没有看到她视力明显的进步。但这个家长觉得非常的兴奋，小孩戴了接触镜之后白天睡觉的时间明显减少，中午觉也不睡了，整天特别兴奋的东张西望。原来戴框架眼镜的时候，没有这么兴奋，也没有这么活跃，所以特别开心。
我们还有一个青海的孩子，也是单眼白内障，也是术后4、5个月戴接触镜。我们知道软镜进不来中国，我们没有资质戴软镜，我们只好戴硬镜。虽然说只好戴硬镜，但是我们不要误会说硬镜不如软镜，硬镜从质量、安全性、透气性等特点上都比软镜要好，唯一的缺点就是需要每天的摘戴，可能舒适度稍微差一些，但是其他的都比软镜强。最早可能是美国戴软镜多，日本戴硬镜多，现在日本戴软镜的多了。因为硬镜个体化的需求比较高，需要根据每个人的角膜曲率进行个性化的设置，软镜就不需要个性化设计，它就是一个流程线，相对要求没有那么高，相对就方便。但实际上硬镜没有任何不好，刚才也说了。其实戴软镜可能对于我们中国人来说更费劲，因为软镜的直径比角膜大，硬镜的直径比角膜小，其实硬镜更好戴，软镜更不好戴。尤其是这种进口软镜有时候直径是十几毫米甚至更大，中国的小孩有时候小睑裂，眼睛拉不开更难塞进去，而8毫米的硬镜甚至是更小一些的硬镜，你把眼睛睁大一点就塞进去了。
像下图的这种戴接触镜的方法就是，让小孩拿着手机，让她玩手机，然后她妈妈趁她看手机眼睛睁大的时候，一下子就给放进去了。虽然硬镜也可以过夜，但是我们为了安全起见还是不提倡过夜，每天摘戴。这个家长已经习惯了给孩子每天摘戴，小孩也没有排斥。所以硬镜没有我们想象的那么困难，安全性也没有问题。
未完待续......
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