郭海科眼科继教糖尿病性白内障

糖尿病性白内障糖尿病性白内障是由于体内胰岛素缺乏或因机体内半乳糖酶的活性降低，使血糖浓度增高，导致眼内房水的渗透压增高，晶状体纤维肿胀，进而断裂或崩解，最终晶体完全混浊。糖尿病性白内障的分类真性糖尿病性白内障：主要由晶状体的渗透性水分过多所致，临床比较少见。多发生于青少年严重糖尿病患者。糖尿病患者伴发的老年性白内障：一般认为老年性白内障在糖尿病患者中比非糖尿病患者发病率高，发生的年龄也较早，且白内障成熟较快。白内障与糖尿病共病率高马来西亚卫生部的调查结果显示：进行白内障手术的患者中，约37.1%同时患有糖尿病。我国2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%。糖尿病是白内障疾病高发的重要危险因素一项纳入8项研究、20,名受试者的荟萃分析结果显示：与非II型糖尿病患者相比，II型糖尿病患者发生白内障的风险显著更高(OR=1.97,95%CI:1.45-2.67,P0.）。糖尿病性白内障的发病机制糖尿病性白内障的发病机制比较复杂，涉及多种因素，长期的实验研究和临床观察对其发病机制提出了多种不同的学说。?多元醇代谢异常学说?非酶糖基化学说?氧化应激学说……近期研究更倾向认为糖尿病性白内障是多种机制综合作用的结果，这几种机制相互关联，都参与了白内障的形成。CACNA1C基因与糖尿病性白内障发病有关

一项研究对纳入的例糖尿病性白内障患者和例单纯糖尿病患者进行全基因组关联，结果表明：CACNA1C基因和糖尿病性白内障显著相关。

糖尿病性白内障患者全基因组关联分析研究的曼哈顿图

红线表示：P=5×10-8；CACNA1C基因上的rs的P值为8.81×10-10，达到全基因组的显著相关。

糖尿病性白内障的诊断检查1、血糖和糖基化血红蛋白升高；2、检眼镜可以帮助确诊。在疾病初期以裂隙灯检查，典型表现为晶状体前、后囊下出现无数的小空泡，继之成为浓密助大小不等的小点状和小片状混浊，有如雪花，同时也可有白色条状混浊沿着晶状体纤维分布的方向扩散，这些混浊可扩展到全部晶状体，引起全晶状体混浊；真性糖尿病性白内障：多发生于＜30岁的糖尿病患者。双眼同时发病，初时可见蝶形或放射状条纹混浊，之后发展迅速，在几天内发展成晶状体完全混浊，视力明显下降。糖尿病性老年白内障：多发生在＞45岁的糖尿病患者。可先单只眼发病，比老年性白内障发展迅速，比真性糖尿病白内障发展缓慢，检眼镜可确诊。糖尿病性白内障的治疗

手术是治疗白内障合并糖尿病最有效的手段

药物治疗：可应用醌型学说有关的药物,如白内停等。但无法彻底治愈白内障,仅仅是延缓白内障的发生、发展。手术治疗：有专家指出，手术目的有两个：一是恢复视力提高生活质量，二是便于眼底病变的观察和治疗。糖尿病性白内障患者术后视力影响因素

病变是否累及黄斑部

视网膜病变的程度

术后并发症

患病病程等

白内障合并糖尿病术后常见并发症在肯定手术带来的疗效的同时，也不可忽视手术后并发症发生的风险，尤其是糖尿病这个相对高危群体存在更多潜在危险因素。I-与非糖尿病白内障患者相比，白内障伴糖尿病患者实施超声乳化角膜水肿的发生风险显著更高一项研究纳入例白内障患者（共只眼），并分为非糖尿病组（例）和糖尿病组（42例）。两组患者进行超声乳化后，在第1,3-7,10-14天时进行3次检查，观察其角膜水肿的程度。II-与非糖尿病白内障患者相比，超声乳化对于白内障伴糖尿病患者的角膜内皮损伤显著更为严重一项研究纳入了白内障合并糖尿病和单纯白内障患者各60例。在进行白内障超声乳化前后，对患者的角膜内皮细胞进行检查，结果显示：白内障合并糖尿病患者进行超声乳化后，其角膜内皮细胞的损伤显著更高。白内障合并糖尿病手术治疗的注意事项1、切口：小切口因糖尿病患者容易发生眼内炎，所以应采取小切口白内障超声乳化术，并尽可能扩大切口，缓慢切口愈合。2、连续环形撕囊：更大的撕囊直径对于糖尿病患者，常常存在或将有可能发生糖尿病视网膜病变，而需要后续的眼内激光治疗或玻璃体切除术，因此在行白内障手术时应尽量保证其撕囊直径足够大。3、超声乳化：注意角膜内皮的保护4、注吸皮质：吸净皮质，避免残留皮质引起术后反应5、人工晶状体植入：直径为6.0mm或6.5mm的人工晶状体将有利于术后对周边部视网膜病变进行诊断和治疗。6、密闭切口：确保切口无侧漏7、术毕结膜囊涂妥布霉素-地塞米松（典必殊）眼膏糖尿病是一个全身性的代谢性疾病，其血管病变可影响到视网膜的血管，产生血管形态及生理病理的改变，使患者眼底发生病变；同时，病变是否累及黄斑部以及视网膜病变的程度，都会影响白内障合并糖尿病患者术后视力的恢复。

因此，术中和术后都应注意对眼底的保护。

白内障合并糖尿病人工晶状体的选择要点-对手术后需要进行视网膜激光光凝的患者，不建议使用多焦型IOL；-估计以后需进行玻璃体视网膜的患者，选择IOL时宜避免使用硅胶材料的IOL，因为玻璃体切割术中这类IOL易吸附小气泡而影响术野观察，而且可能在将来行玻璃体手术时，硅油填充玻璃体腔后，与植入的人工晶状体发生融合，使人工晶状体产生浑浊，视力下降，影响手术效果；-考虑术后方便观察眼底，IOL以选择光学部较大的（直径6.0~6.5mm）为宜；-伴有糖尿病视网膜病变者白内障术后可能发生虹膜新生血管，这一并发症在行白内障超声乳化摘除联合后房型IOL置入术时发生率最低。置入前房型IOL可增加虹膜新生血管的发生率。

糖尿病性视网膜病变检查需要清晰后囊

糖尿病性白内障患者进行手术治疗，目的有两个

1）恢复视力提高生活质量

2）便于眼底病变的观察和治疗

糖尿病性白内障患者保持清晰的后囊十分重要，不仅是为了视觉灵敏度，也是为了眼底可视化检查，这是进行后续视网膜激光光凝治疗甚至玻璃体手术所需要的。然而，糖尿病性白内障患者术后PCO发生率明显高于非糖尿病患者。

需选择低PCO发生率的IOL，为糖尿病性视网膜病变等眼底病变的观察提供清晰的后囊。

研究表明：疏水性丙烯酸酯IOL的PCO发生率显著更低。一项研究纳入22例糖尿病性白内障患者，并对其一只眼植入具有蓝光滤过作用的IOL,另一只眼植入只具有紫外线滤过作用的IOL，结果表明：滤蓝光晶体可以提供更好的视觉对比敏感度，且改善彩色视觉，并没有造成辨色力缺陷。一项研究将人的视网膜色素上皮细胞在没有人工晶状体、只滤紫外线的人工晶状体和同时滤蓝光和紫外线的人工晶状体这3种情况下进行白光照射，结果表明：滤蓝光晶状体可以明显防止视网膜损伤。建议使用蓝光过滤型的人工晶体。总结

-糖尿病是白内障疾病高发的重要危险因素，我国白内障合并糖尿病的发病率高。

-白内障合并糖尿病最有效的治疗方式是手术治疗，但由于糖尿病的存在，术后并发症发生的风险更高，因此手术时应更加注意角膜内皮和眼底的保护、人工晶状体的选择等。

-白内障手术可能会加快原本存在的糖尿病视网膜病变的进展，术后需定期复查眼底，及时干预治疗。

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