糖尿病合并高血压,依从性较差患者的管理

2022-5-6 来源:本站原创 浏览次数:3

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基层糖尿病管理典型案例篇

口服降糖药物案例

糖尿病合并高血压,

依从性较差患者的管理

浙江省温州鹿城区仰义街道

社区卫生服务中心/潘剑曼

潘剑曼,男,毕业于温州医科大学临床医学专业,本科。毕业后一直从事内科诊治工作,长达15年,在内科常见病、疑难病诊治方面累积了丰富的临床经验,擅长糖尿病、高血压等慢性疾病的诊治。

主观资料

患者性别:女;初诊日期:-01-28;患者年龄:75岁;病例类型:目前使用一种口服降糖药治疗血糖控制不佳。

主诉.乏力、恶心1个月

主要症状描述患者8年前无明显诱因出现口渴、乏力等症状,医院入院治疗,出院后一直服用瑞格列奈片,近一个月出现乏力,于-01-28来我中心门诊就诊。

诊治经过及结果8年前医院住院并确诊2型糖尿病,出院后一直服用瑞格列奈片1mg,3次/日,但服药不规律,血糖控制不佳。

合并其他疾病及治疗情况10年医院确诊高血压,并一直在服用苯磺酸氨氯地平片5mg,1次/日,血压控制在/84mmHg左右。

生活方式、心理及社会因素饮食不规则,心理情况一般,无规律运动

家族史否认家族遗传史,否认急慢性传染病史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。

客观检查

体格检查结果神志清,精神可,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,晶体可见混浊(双眼白内障),双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,下肢活动不便(外伤史)。

血糖检测初诊空腹血糖值10.96mmol/L,初诊餐后血糖值14.3mmol/L,初诊HbA1c值9.60%。

其他实验室相关检查结果尿素氮7.0mmol/L,肌酐μmol/L,甘油三酯2.24mmol/L,总胆固醇6.71mmol/L,高密度脂蛋白1.78mmol/L,低密度脂蛋白3.64mmol/L,尿常规无明显异常,肝功能无明显异常,BP/84mmHg,BMI24.62kg/m2。

评价

主要诊断1.2型糖尿病;2.高血压,极高危;3.高脂血症。

存在的危险因素及健康问题患者生活方式干预较差,饮食不规律,运动家人不配合,自我血糖检测执行力差,用药依从性差。

并发症或其他临床情况合并高血压、高血脂,血糖控制不理想,无低血糖相关症状。

患者的依从性对疾病不够重视,依从性差。

家庭可利用的资源家人支持、配合较差。

处置计划

治疗方案1.糖尿病健康教育(严防低血糖)和高血压健康教育。2.糖尿病+高血压饮食+运动(运动需家人配合,防止患者跌倒摔伤)。3.自我血糖检测(执行力差)。4.选择药物:瑞格列奈片1mg,3次/日,继续规律服药;二甲双胍片mg,2次/日。5.氯沙坦钾片mg,1次/日(价格偏高未执行)。6.降脂药物:阿托伐他汀20mg,1次/日(未执行)。7.抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片mg,1次/日(未执行)。8.每2~4周门诊随访。

疗效评估监测无低血糖发生、无低血糖相关症状。血糖控制不理想(患者依从性差,家人没配合)。复诊日期:-03-22,复诊空腹血糖值8.93mmol/L,复诊餐后血糖值12mmol/L,复诊HbA1c值7.8%。其他实验室相关检查结果:尿素氮10.0mmol/L,肌酐μmol/L,甘油三酯2.24mmol/L,总胆固醇6.68mmol/L,高密度脂蛋白1.76mmol/L,低密度脂蛋白4.89mmol/L,BMI24.12kg/m2,肝功能无明显异常,BP/84mmHg。血糖控制不理想(患者依从性差)。

随诊要求加强糖尿病患者教育,提高患者用药依从性,加强日常随访,让患者意识到糖尿病的危害性以及生活方式干预的重要性。

案例管理体会

老年糖尿病患者更应严防低血糖,医院复诊或检查,很少观察自己服药的效果,不经常性地检查血糖、血脂和血压,不注意观察影响自己血糖变化的因素:一是患者依从性差,二是家人没配合、执行力差。

患者不注意总结自己的服药规律,治疗及饮食不规律,这是我国糖尿病患者病患者较一些发达国家的糖尿病患者病情重、并发症多且严重的一个主要原因。

按照中国2型糖尿病防治指南指导用药,患者BMI为24.62,推荐二甲双胍与瑞格列奈。

把苯磺酸氨氯地平片更换为氯沙坦钾片的原因:ACEI/ARB可有效降压,对糖代谢有益,具有良好的靶器官保护作用,能降低心血管并发症的发生率和心血管事件风险。

加阿司匹林肠溶片的原因:给予具有心血管病风险的糖尿病患者小剂量的阿司匹林,能降低糖尿病患者发生心血管疾病的几率。

虽然国家对于糖尿病知识不断再普及教育,但是很多老年患者知道,却做不到;对于我们基层的医生来说,糖尿病教育以及日常随访至关重要。

导师点评

1.这是临床非常常见的病例,很有代表性。

2.病史的采集、化验室检查资料的收集在基层门诊相对比较完善,如果有胰岛功能的判定,第一次血肌酐的记录会更完善。

3.给患者制定的治疗方案每一点都有理有据,说明得非常清楚。

4.反复强调老年糖尿病患者生活方式干预、血糖监测及教育的重要性非常难得,这在基层社区管理慢病患者非常重要。

但是还有些欠考虑的地方:①患者依从性差,第二次化验血肾功能提示肌酐明显升高(μmol/L),而且高龄,从安全性角度考虑,不建议患者继续使用二甲双胍片,可以使用安全性相对较高的DPP-4酶抑制剂,但应该根据肾功能进行剂量调整(除利格列汀外)。同时使用瑞格列奈相对肾功能安全性更高,几乎可以在肾功能的不同阶段全程使用,是一个比较理想的选择。②忽略了基础疾病治疗的重要性,包括血压血脂,现在血脂血压的药物都进入国家集采“4+7”计划,大大减少患者的治疗成本,需要长期服用。

导师:

余玉慧主任

医院内分泌科

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