海燕讲座11丨什么是全飞秒手术

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文字稿：什么是全飞秒手术？

全飞秒手术这种说法并不是规范的医学名词，准确的名称应该是，微小切口基质透镜切除术，smallincisionlenticuleextraction，英文缩写为SMILE，而且手术中确实有一个看上去很像是“微笑”的切口，所以也可以生动地称之为“微笑手术”。

SMILE手术也是属于角膜屈光手术，手术的基本原理是在角膜中间制作一个透镜，然后通过飞秒激光制作的一个很小的切口，把透镜取出，就可以把角膜中央变薄，曲率变得平坦，从而达到矫正近视的目标。

在出现SMILE手术之前，主流的角膜屈光手术有两大类：第一类是表层切削手术，最具代表性的是EK，手术后几天内眼部会出现疼痛不适，视力恢复慢，而且手术切削了角膜前弹力层，有发生角膜雾状混浊haze的可能性；第二类手术是基质层切削手术，主要就是LASIK手术，优点是术后视力恢复快，疼痛时间短，也保留了角膜前弹力层，但是手术需要制作一个角膜瓣，也就是需要把角膜做一个板层切开，这样会有一个比较大的角膜切口，以后如果遇到外伤等特殊情况，切口有发生错位的风险。SMILE手术其实是结合了表层和LASIK两类手术的优点，既可以恢复快，又不需要制作角膜瓣。所以，全飞秒SMILE手术开展之后，在很大程度上代替了以前的两类传统角膜屈光手术。

“海燕眼科”推出视频版“海燕讲座”，习惯看视频的小伙伴们，可以在这里通过视频方式，一起走进屈光手术系列讲座。视频中的字幕有些错别字（请人做的，不方便修改了），所以我在这里也写上了文字稿，以便于大家查阅。

海燕讲座01丨眼球的结构

海燕讲座02丨什么是屈光不正？

海燕讲座03丨近视的矫正方法有哪些？

海燕讲座04丨近视有什么危害吗？

海燕讲座05丨屈光手术方式有哪些？

海燕讲座06丨哪些人需要做屈光手术？

海燕讲座07丨哪些人可以做屈光手术？

海燕讲座08丨角膜结构与屈光手术

海燕讲座09丨TransPRK：经角膜上皮的激光角膜切削术

海燕讲座10丨什么是个性化手术？

屈光手术方式有哪些？

屈光手术就是用手术的方法来改变眼睛的屈光状态，以达到矫正视力的目的。在眼球的结构中，角膜和晶状体是最重要的屈光间质。其中，角膜承担了70%的屈光力，晶状体承担了大约30%的屈光力。所以说，屈光手术也主要在这两个部位进行。目前的屈光手术，从手术部位区分，主要就是两大类：角膜屈光手术和眼内屈光手术。

角膜屈光手术可以称为是减法的手术，基本原理是通过手术的方法改变角膜前表面的形态，以矫正各类屈光不正。其中，目前应用最广泛的就是激光类手术。又可以分为三个类别：（1）激光角膜表层切削术：主要是应用准分子激光，直接从角膜表层开始切削；（2）激光角膜原位磨镶术（LASIK）：应用飞秒激光制作一个角膜瓣，也就是把角膜基质层做一个板层切开，然后再用准分子激光切削角膜基质层；（3）角膜微小透镜取出术（SMILE）：应用飞秒激光在角膜基质层内制作一个角膜透镜，通过角膜微小切口取出角膜透镜。

眼内屈光手术是在晶状体和前、后房施行手术以改变眼的屈光状态的方法。根据手术时是否保留患者本身的晶状体，又分为两大类。（1）屈光性晶状体置换术，是以矫正屈光不正为目的，摘除透明或混浊的晶状体，植入人工晶体的一种手术方式。这种手术方法一般适合年龄比较大的高度近视患者。（2）有晶体眼人工晶体植入术：就是在保留患者自身的晶状体的情况下，再植入一个人工晶体。现在应用比较多的是EVOICL后房型人工晶体。

角膜屈光手术的关键词是“减”，晶状体置换术的关键词是“换”，有晶体眼人工晶体植入术的关键词是“加”。具体适合哪一种手术，要看每个患者的年龄、用眼要求以及每只眼睛的近视度数和眼部检查具体参数来综合确定。

角膜结构与屈光手术

角膜的厚度一般在微米左右，也就是0.5毫米的厚度。这已经是很薄了，但是，这么薄的角膜，还是包括不同的细胞结构的。根据细胞结构，角膜可分为5层，从表面向内看，分别是：

上皮细胞层：位于角膜的最表面，厚度大概50多微米。上皮细胞在受到外伤或者化学性刺激的时候，可以与后面的结构脱离。所以在外伤的时候，如果出现眼睛睁不开、流眼泪的情况，很可能是角膜上皮受到损伤甚至是脱离下来了。但是，角膜上皮具有再生的能力。如果没有感染等情况，损伤的角膜上皮可以在几天之内重新生长出来。

前弹力层：是角膜上皮的基底膜的下一层，是一层相对均一、无细胞的胶原纤维膜。厚度约为8-14微米。前弹力层对机械力的抵抗力比较强，对化学性损伤的抵抗力较弱。该层损伤后不能再生。

基质层：这一层的厚度占角膜总厚度的90%，由胶原纤维、黏蛋白和糖蛋白组成。胶原纤维形成-层胶原纤维板，排列整齐，保持角膜的透明状态。

后弹力层：是由角膜内皮分泌而来，损伤后可以再生。后弹力层对机械性损伤的抵抗力较差，但对化学性和病理性损伤的抵抗力较强。

角膜内皮细胞层：这是角膜最内面的一层，为一层六角形的细胞。这一层的细胞与后弹力层的连接比较松，在一些特殊情况下可能会出现角膜内皮脱离。角膜内皮具有屏障作用，保证角膜处于相对脱水状态，维持角膜的透明性。

目前开展的角膜屈光手术中，表面切削手术的激光消融部位是在角膜的表面，比如TransPRK手术，是用激光直接消融角膜上皮层，前弹力层，前部基质层。LASIK和SMILE手术的切削部位是在角膜基质层了。LASIK手术是用飞秒激光制作一个角膜瓣，然后在角膜基质层做准分子激光切削，之后再把角膜瓣复位。SMILE手术是直接用飞秒激光在角膜基质层内制作一个微小透镜，并用一个微小切口将透镜取出。

TransPRK：经角膜上皮的激光角膜切削术

也称为全激光手术，属于角膜表层切削手术，但是不需要像以前的EK手术那样用酒精制作上皮瓣，TransPRK只需要一个步骤，是通过电脑控制的准分子激光来完成手术的，手术时间更短，患者在手术中更加容易配合。不制作角膜瓣，不会出现不光滑的角膜切削平面，因此，更加有利于术后视觉质量的恢复。TransPRK可以与各种屈光手术的切削模式联合，包括消像差设计、波前像差引导、角膜地形图引导、老视多焦点切削模式等。

TransPRK的理想适用范围是近视度到度之间。度数过高，术后出现角膜混浊（haze）的概率会增加。

TransPRK属于角膜表层手术，仍然是需要去除角膜上皮的，所以，术后早期还是会有疼痛不适，视力恢复较慢，选择TransPRK手术，需要安排好术后休息时间。

什么是个性化手术

我们通常所说的个性化手术，一般指的是波前像差引导的角膜激光切削手术，就是在屈光手术中，不仅仅是矫正近视远视和散光，还同时矫正高阶的波前像差。高阶像差，简单来说，指的是我们屈光状态的细微不规则，是比单纯用近视和散光的计算更加细微的检测。

人眼球本身并不是一个完美的屈光系统，人眼的波前像差的存在妨碍了人眼对视网膜分辨率（感光性）的充分利用。波前像差本身影响我们的视觉质量，屈光手术本身也会引起一定的高阶像差。个性化手术设计的思路是尽量减少术源性的高阶像差，也可以同时矫正术前本身存在的一些高阶像差。波前像差引导的个性化手术，可以联合表层切削或者LASIK手术。

个体化手术的理念是一种针对独立个体设计不同手术方案的理念，通俗地说就是“量体裁衣”。首先就是通过波前像差仪和角膜地形图仪等对手术对象进行检查，收集眼球和角膜表面的信息。随后将所得信息进行分析处理，得到比较具体且个体化的检查数据。然后，再与准分子激光治疗系统配合，设计符合每个个体的切削模式并进行治疗。

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