焦永红婴幼儿无晶体眼的角膜接触镜配戴下
2019-2-17 来源：本站原创 浏览次数：次Hey~
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.03.29
前言
在上一篇文章中，焦永红教授给我们详细的讲解了先天性白内障的手术时机、眼球震颤以及术后的屈光矫正。在本篇文章中，焦永红教授继续就婴幼儿无晶体眼的角膜接触镜的验配以及视力评估等进行更深入的探讨。下面是焦永红教授演讲的主要内容。
焦永红
主任医师，教授，医学博士
国际斜视学会会员
中华眼科杂志等多家杂志编委
北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员
04
硬性透气性接触镜的验配
从白内障手术到屈光矫正到验配实际上是一个团队作战，不是一个眼科医生的作战。手术大夫传给我们斜弱视大夫，我们斜弱视大夫又根据个人的情况，传给隐形眼镜的大夫做硬镜的验配。硬镜的验配首先需要查一下角膜曲率、眼轴、角膜直径等等。实际上到现在为止，我们与隐形眼镜的大夫交流，儿童先白手术没有更加深刻的技术问题，唯一的问题就是儿童验配像检影一样，它需要的是更多的耐心，更多的经验，没有更多技术上涵盖的意思。
RGPCL配适状态评估
有可能在配戴的时候会发生一些问题，就像前两天有个病人，他术后就一直戴着接触镜，某一天他发现戴接触镜的时候，眼睛中央似乎有点发白的地方，它是有个干燥斑，还是泪液的蛋白沉淀物在那？还是什么问题呢？医院这点最好，不自觉的这种团队作战，我的诊室前面就是角膜大夫，旁边就是整形的大夫，如果碰到上睑下垂，该不该做手术？他的斜视多些还是上睑下垂？就领到隔壁。看到角膜有问题，就直接领到角膜大夫那，角膜大夫说，他就是泪液的沉淀物，因为你眨眨眼那个东西就移位了，没有别的问题。
安全性、有效性
配戴接触镜目前来讲没有什么安全性的问题。其实就像我们做其他临床工作一样，只要你胆儿小就不会出现问题。虽然我们说很安全，但是我们对每个病人都非常谨慎，所以到目前为止没有出现问题。医院从年到现在，隐形眼镜中心接受这种特殊类型的，比如圆锥角膜、外伤无晶体眼、先白术后无晶体这种病例已经有多例，没有一例出现感染的问题。这个首先是归根于技术的进步，然后是大夫他总悬着一颗心。因为人就是这样，你只要一打盹就会出问题，我们总是害怕出问题，所以没有出问题。
那么刚才说了怎样才能达到及时配戴隐形眼镜？在上一个星期，有一个病人是在比较恰当的时间配戴眼镜，因为他的家长都是医生，在他出生以后3个月做的白内障手术，白内障的手术大夫对他说，你可以配戴接触镜，但是你要3个月以后才能配戴。就好像我们做完斜视手术的成人问，什么时候可以做屈光手术？我们回答都是几个月之后，因为斜视手术可能对屈光有影响。但是先白手术之后不是过几个月之后才配戴接触镜，应该尽早戴接触镜。但是我们现在所谓的尽早也实现不了一周之内给他戴。因为硬镜需要个体化的设计，还需要厂家定制的这个隐形眼镜，所以我们现在能达到的是术后10天左右给他配戴接触镜。
这个接触镜我们首先是从试镜片库挑选试戴，试镜片库就是基于多数的婴幼儿的眼角膜基弧是多少？直径是多少？大概需要的屈光度数多少？我们有二十多个试镜片，能够满足我们大多数先天性白内障的角膜状态、屈光状态，这样能够让他在术后，大概在一周就能戴上角膜接触镜，能尽量不影响他视觉康复的速度。
05
视力评估
先天性白内障在做屈光矫正的时候，最关键的就是视力。我怎么知道他的视力情况？现在来讲，我们对小小孩查视力还没有普及，多数来了就验验光，屈光度变了没有？要不要换眼镜？反而没有仔细的查他的视力。我们从年开始，就用Teller卡查低龄儿童的视力，所谓的低龄儿童就是指4个月-2岁的小孩。Teller卡的好处就是能够近乎有一个相对定量的视力检查。虽然它没有那么准确，但是我们总结小小孩的准确率高一点，越大的小孩的准确率会越低，因为他有猜的成分在里面，越大智商越高，判断能力越强，所以所谓检查的准确性会低一点。Teller卡的好处就是我们能够查3-4个月小孩的视力，比如说我们遇到一个先天性的内斜视，他是一个正常的屈光状态，戴眼镜矫正不了他的斜视，我们就要考虑手术。一般根据他是不是交替斜？他注视的能力好不好？来判断他的视力好不好，屈光的状态是不是对称？但是如果我们能用Teller卡查视力呢，我们就能从另外一个侧面看他的视力是不是对称的。我们可以将一些需要做视力的检查用Teller卡来检查，这是一件很好的事情。到目前为止，我们用Teller卡累计查了多例只眼的小孩的视力。随着我们更精细化的诊断以及治疗，如果我们能对小小孩查视力，其实是非常好的。不光对于先天性白内障可以看着他视觉的改变，对斜视弱视的小孩也是一个定量的检查。
伴眼底病变术后
先天性白内障有的小孩是伴有眼底的病变，比如有PHPV，有些是单纯性的白内障。一般来讲，如果是单纯性的白内障，它的视力就会好一些，如果是伴有眼底病变的孩子，他的视力就明显会弱一些。比如像下图这个孩子是有眼底病变的，他术后同样的时间做的手术，他的视力与单纯的白内障术后相比，用Teller卡查视力，纯白内障术后的视力明显好于这个伴有眼底病变的视力。虽然我们视觉康复都是一样的治疗手段，但我们能够大概评估他视力的康复状态。
06
远期视觉康复影响因素的研究
先天性白内障远期视觉的康复是不是就是完全受手术时间、治疗的方式影响呢？好像也不尽然。远期的随访有时候更能看到手术的效果。这个就是一个远期的随访，回顾性分析4岁-5岁以后他们的视觉恢复情况。根据孩子的生理特点以及患眼特征，比如出生年月、性别、种族、白内障程度、角膜直径等，还有社会及家庭情况，比如说家庭状况好不好等。来看小孩视觉康复到底与什么因素关系最密切？从我们医生的角度来讲，会不会与他最恰当的手术时间，术后的最恰当的视觉康复手段有关系？比如说第一时间戴角膜接触镜，第一时间装人工晶体？其实反而不是，最后最有意义的、最有价值的，反而是这个小孩家里有商业保险的恢复得最好。不是我们想象的应该是最恰当的手术时间。那么反过来推理一下，为什么是有商业保险的小孩视觉康复最好呢？因为有商业保险就意味着家庭环境以及家庭条件都是不错的，那么家长应该也是不错的。那么什么是不错的家长呢？在西方国家，有商业保险，家庭条件不错，那应该是受过比较好的教育，工作比较好，知识背景比较好，这样的家长在社会上一定是综合能力比较好的人。综合能力比较好的人在遇到问题的时候，他是判断能力还有对医生的理解以及执行能力最好的人。所以你反推这样的环境是最有益的结果其实是有道理的。
就这个单眼白内障术后视觉康复的问题，我问过一个澳大利亚的大夫，他的回答是严格的妈妈，除了够狠没有别的办法。对于先天性白内障，如果他有商业保险，他一定能够选择一个相对合适的时间，医生给他的建议一定能选择相对的更适合孩子的方式并且很好的执行，所以这个孩子视觉康复是最好的。
视力是我们最苦恼的。先天性白内障哪怕是单眼白内障也有一部分患儿能够有好的视力，比如说目前为止如果是结果较好的统计的话，单眼白内障视力能够达到0.5以上的患儿能够达到四分之一左右，在四分之一里面还有二分之一能有双眼视觉。所以整体上来讲，大概有10-15%最后能够接近正常人的视觉。所以我们一直关心单眼的视力怎么让它更好？在年，在science上的一篇文章，它认为对于刚出生的小孩，形觉的刺激在治疗弱视上来讲是一个非常好的刺激。
视觉发育是从动态信息开始的
下图是一个印度的科学家，他是研究视觉的，他甚至把他的儿子来做研究。这是他儿子在婴幼儿的时候，有一个婴幼儿的摄像头，用来观察他的儿子在视觉早期是怎么观察外界的物体？
人的视觉系统对动态信息敏感
人的视觉对动态信息是最为敏感的，视觉的发育也是从动态信息开始的。所以在将来，我们可能可以用临床+工程学技术，构成视觉合成的模式，来让小小孩提高视力。我们都知道这两年，用双眼视觉刺激提高单眼视觉有更多的研究，也有这样的文章说大龄弱视患者或者成人通过iPad或其他电子产品的双眼视觉刺激来有意义的改善他的单眼视觉。但是对于婴幼儿而言，还没有更好的方式。目前，我们能做到的就是让他在合适的时间手术，给他最恰当的屈光矫正，做合理的遮盖，希望他能有相对好的视力。
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