膜术师大赛PDR剥膜孤立清除,适

为促进眼科医生手术交流，提高诊疗思路和技巧，由爱尔康联合惟视眼科共同举办的“膜术师大赛”现正拉开帷幕，有请来自汕头大学医学院的陈伟奇，向我们分享PDR剥膜——孤立、清除，适可而止！

专家介绍

陈伟奇

主任医师、硕士生导师。汕头大学医学院兼聘教授，毕业于中山医科大学，长期承担汕大医学院眼科教学工作。从事眼科临床工作20多年，有较丰富的临床经验，完成视网膜、玻璃体、白内障手术数千例。

现任中华医学会广东省眼科分会委员，汕头市突发事件应急管理专家，汕头市医学会医疗事故技术鉴定专家，汕头市劳动保障局医疗专家。

病例摘要

基本信息及病史：

基本信息

性别

女

年龄

55岁

术眼

左眼

主诉

左眼视力下降伴黑影遮挡加重2个月。

患者病史

现病史

发现糖尿病10年，血糖控制不稳定，5月前出现双眼视力下降伴眼前黑影飘动，黑影遮挡感，右眼术后视力提高，左眼视朦加重2个月。无眼红、眼痛等其他不适。

既往史

发现糖尿病十多年，注射胰岛素及口服药物治疗，血糖控制不稳定；发现高血压2月余，口服降压药控制。

-3-7在我院行“右眼白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除联合眼内电凝联合激光联合人工晶体植入联合气液交换术”。

-3-8在我院行“左眼视网膜激光光凝术”。

术前检查

眼科查体

右眼

左眼

视力

0.3，+0.5DC*35°→0.6

0.15，+4.00DC/+1.5DC-20°→0.2

眼压

15mmHg

12mmHg

角膜

透明

透明

前房

KP(-)

KP(-)

晶体

人工晶体在位居中，后囊膜完整透明

混浊++，后囊下为主

玻璃体

清

混浊++，细胞++

视网膜

平伏，视网膜可见广泛激光斑

视网膜前出血及广泛增殖膜，周边可见散在陈旧性激光斑

术前眼底彩照

右：前后段联合手术术后两个月，现视力0.3，矫正视力0.6

左：黄斑颞侧和血管弓，黄斑区均有增殖膜

三个月前FFA:

双眼广泛无灌注区，大量新生血管。左眼尚无明显增殖膜。

左眼OCT:

黄斑区神经上皮水肿并见囊腔，周围广泛增殖。玻璃体腔见增殖膜牵拉黄斑区局部视网膜，局部黄斑前膜形成，黄斑中心凹厚度约为um。

其他

血压：波动于/至/76mmHg。

血糖：空腹：5.6～10.6mmol/L，睡前血糖：5.3～12.7mmol/L。

肾功能：肌酐、尿素在正常范围。

左眼B超：晶体混浊、后脱离、增殖，球壁病变。

诊断治疗

诊断：

双眼PDR（右术后）

白内障os

糖尿病

高血压病

治疗方式：

-5-12行“左眼前房穿刺联合玻璃体腔注药（雷珠单抗）术”。

-5-16行“左眼白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除联合激光联合增殖膜剥除联合人工晶体植入联合气液交换联合8%C3F8注入术”。

术中资料

玻切机、手术器材型号：

名称

型号

玻切机

美国，爱尔康，Constellation超乳玻切一体机

手术器材

玻切头（美国，爱尔康，23GaUltraVit玻璃体切割头，CPM）

剥膜镊（美国，爱尔康，23GaRevolution内界膜镊）

切割速率

次/分钟

眼内灌注压

30mmHg

负压

切核心部mmHg，周边及切膜mmHg

手术记录：

常规消毒，铺巾；

抽取利多卡因和布比卡因等量混合液5ml，行眼轮匝肌麻醉和筋膜囊下麻醉；

分别在4点及10点、2点距角巩膜缘3.0mm处用带套管穿刺刀呈15°刺穿巩膜，留置套管；

行白内障超声乳化摘除术（能量：10%，时间：15秒，瓶高：40cm），抽吸皮质，注入粘弹剂维持前房；

灌注管连接4点位套管，确认位于玻璃体腔后打开灌注。分别由10点和2点位套管内进入光纤和玻切头行核心部玻璃体切除（高速玻切、23G玻切头、切割率次/分、负压mmHg、瓶高cm），注入曲安奈德悬液，笛针反复吹吸行玻璃体着染，行增殖膜旁人工玻璃体后脱离并切除，顶压切除周边剩余玻璃体；

显微镜下视网膜前出血及广泛增殖膜，行增殖膜切除，补充全视网膜光凝术（激光参数：P*mw*0.2s）,前房和囊袋内补充粘弹剂，植入+25.5D后房型人工晶体于囊袋内，调位钩调整人工晶体至居中，I/A吸除全部粘弹剂，水封透明角膜切口，气液交换吸除玻璃体腔液体，注入8%C3F8气体，指测眼压Tn；

降低眼内压至20mmHg，拔出10点和2点处巩膜套管，见隧道切口自闭良好，拔出4点位灌注管和套管，见隧道切口自闭良好，无需缝合，指测眼压Tn；

无菌纱布包术眼，手术完毕，手术顺利，术后返回病房，嘱患者面向下体位。

术后检查

术后检查-术眼（术后一周）

视力:HM/50cm（膨胀气体未吸收，玻璃体腔仍有浑浊）

眼压：9mmHg

视网膜：平伏

眼底彩照：眼底C3F8未吸收，未拍照

OCT：眼底C3F8未吸收，未检查

术后两个月Vos0.25，眼压13mmHg

其他

OCT:增殖膜已去除，黄斑区水肿减轻。

手术思路

1术前

术前是否使用药物治疗，用药理由。

术前4天行左雷珠单抗玻璃体腔注射。

原因如下：

病程长，合并高血压，血糖血压控制不稳定。三个月前左眼底尚清晰，大片无灌注区，新生血管。现玻璃体腔积血、沿血管弓增殖明显，进展快。说明VEGF浓度高，病变重，进展快。

抗VEGF能有效抑制VEGF，促使新生血管消退，减轻黄斑水肿，减少术中出血，提升术后视力。

2术中

术中模式使用的理由-剥膜

晶体超声乳化和核心部玻切后，先切断后极部增殖膜与周边玻璃体的联系，孤立增殖膜。

注射抗VEGF后，新生血管消退，增殖膜稍收缩，因此可用玻切头在增殖膜上面，切口朝向膜边缘，负压吸引膜翻转，切割吸除，减少误切视网膜的几率。

控制负压，切吸结合，尽量剥离切除增殖膜，又不造成视网膜损害和出血。对视盘残留的增殖膜不强求全部剥除和切除。

手术顺利。

3术式选择，创新操作

术式选择的考虑，创新术式请详细说明原理和操作。

左眼白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除联合激光联合增殖膜剥除联合人工晶体植入联合气液交换联合8%C3F8注入术。

理由如下：

患者晶状体已有浑浊、妨碍术中剥膜的操作。剥膜后后极部视网膜仍有水肿皱褶，用低浓度的C3F8能促使黄斑皱褶展平，患者能较快恢复视力。

4术后讨论与思考

糖网病，防重于治。血糖、血压、血脂控制是基础。增殖早期，行PRP可控制病变进展。抗VEGF，可减少出血、减轻黄斑水肿、改善预后。根据各个病人的具体情况，采用轻柔恰当的手术方式，在确保水肿消退的前提下，黄斑区尽量减少光凝，方能提高视力，保存视野。

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