病例双管齐下玻璃体切除联合内

编者按:新生血管性青光眼是由于纤维血管组织在房角增生并纤维化，导致小梁网阻塞，以及周边虹膜前粘和进行性房角关闭，进而房水外流受阻引起眼压持续升高，这种眼压升高通常难以单纯药物控制。属于难治性青光眼，致盲率高达92.4%。新生血管性青光眼往往合并白内障、玻璃体积血，这对治疗带来更大难度。传统的治疗为先行青光眼滤过手术后，再行白内障、玻璃体切割手术，此种手术方案给患者带来多次手术痛苦，另外滤过手术的并发症多，远期成功率低，手术风险极大。而内窥镜下睫状体光凝（ECP）具有手术区解剖定位准确，可以精确的定量的对睫状体光凝，对周围组织损伤少，术后并发症少等特点。本例手术中采取白内障超声乳化+25G玻璃体切割+全视网膜光凝+内窥镜下睫状体光凝+IOL的5联手术，作为新生血管性青光眼合并白内障、玻璃体积血病例的新治疗方案的尝试，取得较好的效果。仅供大家参考。

术者介绍:

熟悉各种眼科疾病的诊断与治疗，尤其在眼底病手术治疗、内窥镜手术系统的应用具有比较丰富的经验。在区域内率先开展内窥镜下玻璃体切割手术，清醒镇静麻醉下25G玻璃体切割手术，基因诊断疑难眼病，玻璃体混浊消融术等领先技术。并在国内核心杂志发表多篇论文。

指导教授介绍:

卢山，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任何氏眼科集团副总裁、医疗总监。

中国医师协会中西医结合医师分会眼科专业委员会副主任委员，中华中医药学会眼科分会常任委员，中华医学会眼科分会眼外伤学组委员，中国医师协会眼科医师分会委员，辽宁省中西医结合学会常务理事，辽宁省中西医结合学会眼科专业委员会副主任委员，辽宁省中医药学会眼科专业委员会副主任委员。

主要从事玻璃体切割手术治疗各种玻璃体出血、复杂视网膜脱离、球内异物、眼内炎等，擅长视网膜脱离复位手术、白内障超声乳化手术、眼科激光治疗以及中医中药辩证施治治疗各种眼底出血、视神经萎缩等。

手术病例信息:

男性，55岁，高血压病史。右眼患“CRVO”4个月，未积极治疗，因“眼胀痛”来院治疗。视力：HM/眼前眼压：42mmHg虹膜表面满布NV，晶体混浊，玻璃体腔大量血性混浊，眼底不清。入院后对症给予积极药物保守降眼压、抗炎、营养支持治疗，观察5天，眼压基线降至35mmHg。

手术方案的制定及思路:

患者患新生血管性青光眼，术前先积极药物保守降眼压、抗炎治疗，并稳定确定眼压基线。手术过程采取清醒镇静麻醉，缓解患者焦虑情绪。超声乳化吸除白内障可以提供清晰眼后段的屈光介质。25G玻璃体切割系统+RESIGHT系统，能够保证经结膜免缝合巩膜切口+尽可能清除全部玻璃体。手术中完成全视网膜光凝，改善眼后段缺血缺氧状态，预防术后NV复发。行白内障手术后，于晶状体囊袋内行内窥镜下睫状体光凝可直视睫状体，进行确切的可量化的睫状体破坏性治疗。

手术主要流程及效果:

清醒镇静麻醉下，首先完成超声乳化白内障，前囊CCC，保留完整后囊膜，水密主切口。

25G微创玻璃体切割系统+RESIGHT系统，切割中轴部玻璃体，TA染色，完全清除玻璃体后界膜。利用广角观察系统+外顶压周边视网膜，尽可能清除周边玻璃体积血。

术中见后极部大片机化膜局限性牵拉性视网膜脱离，利用25G玻切头紧贴视网膜，低负压吸引撬动机化膜，然后伸入视网膜及机化膜之间，不断蚕食机化膜直至完全清除。视盘表面机化膜部分保留，防止破坏视网膜大血管。完成全视网膜光凝。

在晶体囊袋内注入粘弹剂，配合外顶压，经囊袋行内窥镜下睫状体光凝（可根据不同患者的眼压基线确定光凝范围）。

植入人工晶体，拔出25G套管。

术后3月视力0.05眼压19mmHg，虹膜NV未复发。

小结:

此次介绍的白内障超声乳化+25G玻璃体切割+全视网膜光凝+内窥镜下睫状体光凝+IOL的5联手术是针对新生血管性青光眼合并白内障、玻璃体积血的这种复杂病例的新的治疗尝试，具有以下特点:

1.晶状体的混浊会影响眼后节观察及操作，特别是这种病例周边玻璃体切割尽可能清除彻底，故先行白内障超声乳化，保留完整后囊膜，如术中观察视网膜判断其有改善视功能可能，则同期植入IOL，以期提高术后视力。

2.25G玻璃体切割的切口微创免缝合，在制作切口时尽可能选择一步法制作切口，拔出套管时避免玻璃体脱出，压迫切口前唇，提高其自闭率。

3.内窥镜下睫状体光凝可前路（前房）也可后路（经睫状体平坦部）手术，此患者由前路手术，术中外顶压会使睫状体正对激光头，并保持最佳距离，使光凝效果确切。术中根据基线眼压确定光凝范围，因破坏性手术，手术量相对保守，如手术后观察未达到目标眼压可再次光凝或辅助药物控制。

4.术中剥除机化膜，利用玻璃体切割头低负压吸引撬动机化膜，然后伸入视网膜及机化膜之间，不断蚕食机化膜直至完全清除，尽可能减少视网膜损伤。

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