他山之石年终盘点非标准眼最适人工晶状

圆锥角膜

　　圆锥角膜患者的一个临床特点是眼睛曲率异常增大导致负球面像差。“增加额外负球面像差不是一个好方法，”Donnenfeld教授指出，“我更愿意在该类患者上应用零球面像差晶状体，因为圆锥角膜患者的眼睛同时还有偏离光学轴的锥点。零球面像差晶状体可确保如果晶状体偏离光线路径不会导致高阶像差，例如彗星像差。”

　　关于植入Toric人工晶状体，Donnenfeld教授认为应用Toric人工晶状体不可能完全矫正不规则角膜带来的问题。“Toric人工晶状体是规则蝴蝶结状散光患者的最佳选择，”Donnenfeld教授说，“然而，一般情况下Toric人工晶状体对于轻中度圆锥角膜效果较好，我一般将晶状体植入到角膜散光轴，但是我也会通过屈光度进行确认。另一方面，如果患者存在较大的不规则散光，Toric人工晶状体是无效的。”

　　Alio教授介绍当他治疗圆锥角膜患者时，首先通过角膜地形图和角膜像差测量确定患者角膜的像差大小。“如果患者角膜存在小于2μm的高阶像差，那么最好的治疗方案应该是球面人工晶状体，加或者不加Toric矫正，”Alio教授说，“如果高阶像差为2-4μm之间，那么我的选择是Toric人工晶状体，因为该类患者往往有较大的柱镜度数。然而，我更愿意应用中心非球面人工晶状体，因为圆锥角膜引起的角膜偏心率与负或正球面晶状体不能很好吻合。如果患者存在大于4μm高阶像差，我强烈建议行深前板层角膜移植术联合白内障手术，另外需要注意的是该类患者白内障术后通常视力不佳。”

　　Mackool教授指出由于年龄原因典型白内障合并圆锥角膜患者的角膜较稳定，因此手术医师不必担心人工晶状体植入后会加重圆锥角膜的进展。“大部分该类患者存在显著的散光，且很多存在较大的不规则散光，”Mackool教授说，“因此，你可能不会植入多焦点人工晶状体，即使有一些最新的多焦点人工晶状体可能有效。”

　　Mackool教授关于手术后确定植入最佳屈光力也提供了一些建议。“由于角膜的不规则及多个曲率导致确定人工晶状体屈光力是非常困难的，”Mackool教授说道，“进行无晶状体眼屈光检测是非常有帮助的，但是该类患者中存在的部分问题就是瞳孔扩大和正常大小时屈光力是不同的。当瞳孔散大时，光线通过更多不规则曲率的角膜进入眼内。因此，无晶状体眼屈光力的测定不应该在术后患者瞳孔散大时立即进行，而应该在次日清晨患者瞳孔大小正常时进行测量。”

　　“因此，当我们遇到白内障患者合并显著圆锥角膜时，通常将手术分为两部分，”Mackool教授说，“第一天取出白内障并测量无晶状体眼的屈光力；第二天植入人工晶状体。实际上，我们对无法通过通常方式准确测量人工晶状体度数的患者均采用该方法，包括LASIK术后患者、眼球震颤患者。如果患者存在较大柱镜度数，我们会植入Toric人工晶状体，但是我们很少使用多焦点人工晶状体。如果术后的治疗方案是计划为患者佩戴硬性角膜接触镜，那么我们也不会使用Toric人工晶状体。”

　　Mackool教授提到很多手术医师对将手术分为两部分这种做法非常 　　尽管很多手术医师对在有像差眼内植入多焦点人工晶状体存在迟疑，但是很多新型的多焦点人工晶状体通过将中心区域制作为主要视远区，减少了很多潜在问题结果的发生，例如ReSTOR2.5（上图右）。以往多焦点人工晶状体可导致患者远视力下降20%，而很多手术医师报道，该类型多焦点人工晶状体可能只降低5%。（图片出自RichardMackool教授）

多焦晶状体的禁忌症

　　很多外科医师在眼睛有任何不正常情况下避免植入多焦点人工晶状体。Mackool教授认为，最近的一些多焦点人工晶状体的设计可以非标准的眼睛中使用。一些新的人工晶状体正在研究，包括ReSTOR2.5，可控制中心1mm的距离，这样减轻了关于植入多焦点晶状体的像差问题，无论是圆锥角膜或其他疾病导致的角膜不规则。

　　Mackool教授说，多焦晶状体作用于眼睛的原因是光线通过晶状体的分散方式。他解释说：“这是一个来自于光的百分比，特别是在晶状体的中心，”他解释说。“如果一只眼睛已经有一些问题，可以聚焦%的光线，如圆锥角膜或LASIK术后，多焦点晶状体利用光线的距离。然而，如果人工晶状体把绝大多数的光线致力于距离，这是不成问题的。

　　“在使用ReSTOR2.5晶状体之前，我会告诉患者要接受多焦点镜片其远视力会降低20%左右，”他说。“这会使得很多人选择多焦晶状体。但使用ReSTOR2.5，患者可能只会失去5%的视力。这对几乎所有人都不重要。我不会在专业的棒球运动员眼中植入，但这是唯一的例外。”

　　然而，Mackool教授说，他避免将多焦晶状体植入有角膜或视网膜疾病的患者，有几个原因，你不想在这种情况下，即使减少5%的视力，如果患者术后没有很好的视力，那么每个人都会认为患者在没有多焦晶状体的情况下视力会更好。所以要避免在有其他眼病的眼睛里植入，有可能会给你带来麻烦。术后不需要近视力眼镜对于病人来说是不重要的。

　　“我倾向于对植入多焦点晶状体的患者保守治疗，”Donnenfeld教授补充说。“最常见的不规则角膜，是以前接受激光视力矫正的角膜。如果角膜看起来正常和地形图显示中心消融与现代切削区很长，那么多焦点镜片可以做的很好。但如果角膜有一个老式的消融轮廓，尤其是高度近视或远视的患者，我避免植入多焦点晶状体，因为有对比敏感度降低的可能性。”

　　接受过放射状角膜切开术的角膜可能会有多种偏差。医师通常选择这些眼睛的一个中立的非球面透镜，为了避免结合非球面像差。如果消融或透镜是偏心的，中立的晶状体是没有问题的。（图片由EricD.Donnenfeld提供）

悬韧带松弛

　　“如果患者悬韧带松弛或IOL发生轴偏，我会选择零像差透镜，因为IOL有离开视觉轴线的可能性，”Donnenfeld说，“例如，玻璃体切割手术后的患者，经常会有悬韧带松弛。你需要做好准备。

　　医师对悬韧带薄弱时晶状体的植入有不同的意见，”他继续说道。“一些医师喜欢使用一体式亚克力晶状体，因为可以减轻创伤。有些人喜欢三片式镜片，因为它们提供了一个假包膜张力环，可以支撑囊袋。此外，如果镜头不错位，在虹膜上缝合三片式镜片比一体式透镜容易。总的来说，对悬韧带松弛，剥脱，创伤，玻切术后的患者，选择使用三片式晶状体。

　　Alio教授同意，“如果患者有玻璃体切割手术，我通常植入三片式晶状体，我通常会用一个囊袋张力环，”他说。“在许多情况下，这些囊袋是很不稳定的，这种方法效果更好。”

　　Mackool教授指出，一些医师认为，散光和多焦点人工晶状体不能在悬韧带松弛的情况下使用，但他不同意。他已经在很多这种眼睛里植入过这些晶状体，有人说，“如果镜头移位怎么办，那么你要修复它，就像你要解决一个非球面单焦点。事实上，你可能不得不重新定位晶状体，在一些情况下减少了患者使用散光和高级晶状体的机会。

　　“如果你术中认为可能最终会发生人工晶状体脱位，我的建议是，加入一个囊张力环，”他继续。“一个囊张力环使其更容易重新定位人工晶状体。如果有必要，你可以在巩膜上缝合囊袋张力环；通常情况下，它需要缝合两侧。如果患者晶状体发生错位，我们不会重新更换晶状体。我们可以重新定位，正如我们重新定位任何其他的人工晶状体。老实说，我不相信那些能够支撑其他晶状体的囊袋不能支撑这种晶状体，自从散光和优质晶状体开始使用，我们一直遵循这个原则。

其他问题

患者年龄

　　Alio教授指出患者的年龄与人工晶状体植入的选择有关。“对于老年患者，我不会担心非球面度的问题，”他说。“这些患者通常有小瞳孔，这不利于选择一个特殊的球面或非球面透镜。此外，标准的球面镜片会便宜得多，对于这类患者来说这可能是很重要的。这是75岁以上的患者会考虑的事情。”

　　“对于75岁以上患者，我也会避免使用多焦镜片，”他补充道。“老年人的大脑学习能力不如年轻人的好。随着年龄的增长，神经适应性和对比敏感度都会下降，这在我们70岁时就变得更加重要，这只是人类大脑、眼睛以及视网膜的正常发展趋势。”

患者配戴透气性隐形眼镜

　　“对于白内障术后想要继续配戴透气性角膜接触镜的圆锥角膜患者来说植入复曲面双凸透镜IOL不是一个好的选择。”Donnenfeld教授道。“一旦镜片被植入，配戴透气性隐形眼镜对你就不再有意义，因为镜片已经被放置在眼睛里，并且不能再用接触镜来校正。”

睫状沟植入人工晶状体

　　Donnenfeld教授指出悬韧带支持较差是睫状沟植入晶状体的一个常见原因。“这种情况下，使用三片式人工晶状体是理想的解决方式。”他说，“此外，睫状沟内植入晶状体要更长一些。在美国，没有专门为睫状沟设计的特殊植入晶状体，但是相对而言，STAARAQ（13.5mm）和AQ（14mm）是目前可用的最长的晶状体。当需要在睫状沟内植入晶状体时，这些都是很有帮助的，特别是大眼球患者，这类情况使用较短的晶状体会导致滑脱。”

　　Donnenfeld教授还强调出在大多数病例中,在睫状沟内植入一片式塑胶晶状体并不是一个好的想法。“这将导致虹膜发炎，并且可以引起葡萄膜炎青光眼前房积血综合征”他指出。“然而,囊内植入一片式塑胶晶状体并opticcaptureanteriorly是一种成功的手术方式，对于患者来说在后囊植入高级的人工晶状体（譬如复曲面或多焦点镜片）是有好处的.”

硅胶vs塑胶

　　尽管硅胶晶状体在大多数情况下术后效果很好，但是现在塑胶晶状体更受欢迎。“通常情况下，塑胶人工晶状体可以通过一个较小的切口被植入且它们在眼中的展开方式更温和”Mackool教授说。“我认为绝大多数的视网膜外科医师都赞成存在视网膜脱离风险的患者选用塑胶人工晶状体，因为如果患者可能有视网膜问题或视网膜脱离，你可能需要在眼内填充硅油。使用硅胶晶状体时就有可能接触到硅油，所以最终不得不交换IOL。然而，这种现象现在并不普遍。”

　　Donnenfeld教授发现了一个硅胶晶状体的优势。“我不知道是否在任何情况下使用用塑胶晶状体都是不适当，但是使用塑胶晶状体的闪辉问题已经引起重视，”他说。“慎用闪辉的硅胶晶状体。”

　　“总的来说，对于之前行玻璃体切割术患者，我更喜欢植入塑胶晶状体，”Alio教授说.“我从来不使用硅胶晶状体。在我的临床经验中，硅胶晶状体更脆易断，他们更容易比塑胶晶状体形成偏心注视。他们也同样不适合在后囊中。并且在玻璃体切割术的情况下，很多患者眼内都有硅油；硅油与硅油在一起并不能在术后产生良好的效果。”

背驮式晶状体

　　“很久之前有过这样的案例：做过屈光手术的患者植入背驮式晶状体之后达到了最好的屈光状态，”Donnenfeld教授说。“在这种情况下，最好是在囊内植入一个晶状体并在睫状沟内植入一个晶状体。当然，在睫状沟植入的晶状体应该是三片式的。此外，已经发现如果两种晶状体的材质是不同的，此时会达到最佳效果。因此，如果囊内植入硅胶晶状体，睫状沟内就植入塑胶晶状体，反之亦然。当采用背驮式植入方法植入相同材质的晶状体时，就会出现连接问题；术后常常会引发更多的炎症。”

角膜内皮营养不良患者

　　“对这类患者，我倾向于植入晶状体后遗留轻微的近视,”Donnenfeld教授说。“将来这些患者会需要DSEK，这会导致远视。”

　　角膜内皮营养不良眼球表现。在这种情况下，一些外科医师建议植入人工晶状体并留存轻微的近视，因为为了患者可能会出现的DSEK会引起远视。(图片由EricD.Donnenfeld,MD提供)

黄斑变性家族史

　　“对有黄斑变性家族史的患者，很多医师避免使用多聚焦晶状体，”Mackool道。“他们在考虑‘万一患者患有黄斑变性的话会怎样？’”

　　这种观点我并不赞同，“那些患者中使用多聚焦晶状体是可以的，因为首先，你不知道他们是否会得到黄斑变性。其次，医学在未来几年有可能进步。谁知道未来几年会出现什么样的治疗方法，这些治疗方法可能会阻止他们的疾病，或者至少使病情不再那样严重？即使在未来的某个时候你需要改变人工晶状体，也可能已经有了新的技术来实现这一个问题。第三，使用一片式晶状体，这种晶状体对远视力并没有太大的作用，即使真的患有黄斑变性出现，晶状体是不太可能是一个问题。所以我不认为这方面考虑会过多地限制你的选择，因为患者在未来总可能会出现一个问题。”

来源：ReviewofOphthalmology1/11/

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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