最难做的片上验光先白术后无晶体眼RGP验

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RGP验配定片后矫正视力差，戴镜验光居然差了度，怎么回事？

来看看什么叫做“失之毫厘，谬以千里”

一、临床案例

女，5岁半。双眼先天性白内障患者，2个月龄时行双晶状体+前段玻璃体切除术，一直未植入人工晶体。术后1月后即开始配戴RGP，有时会连续过夜配戴2~3天，而且戴RGP时容易眼红或镜片难摘戴，还时有出现镜片移位的情况，所以有时需要和框架镜交替配戴。这种情况一直配戴到3岁，后改戴框架镜至今，期间也验配过2副RGP，但自觉配适不佳，感觉镜片配适紧、难摘镜。配戴后患儿不适未能坚持戴镜，日常还是以配戴框架镜为主。

15个月前在外院行过内斜视手术。

家长经常带患儿在户外活动，平均每天3~4h，同时每天看电视（远距）的时间也很多。平时备有一副看近用的眼镜，但幼时使用不多，家长尽量避免给患儿视近，仅仅近期有较多阅读需求了才开始使用。

2月前在外院A超测眼轴：OD：20.3mm；OS：19.3mm。光学A超（IOL-MASTER）因眼球震颤无法测量。

双眼轻度水平震颤，近距注视时震颤减弱不明显，但遮盖一眼时震颤更明显。

右眼瞳孔鼻侧偏位，双眼瞳孔小、欠圆，对光反射不灵敏（图1），滴托吡卡胺眼液后瞳孔无明显扩大。无晶体。

隐斜测量（Thoringtontest）：远距3△BO，近距10△BI。

同视机检查：无同时视、无融像、无立体视。

余检查无特殊。

图1右眼瞳孔鼻侧偏位，双眼瞳孔小，欠圆（视频截图）

患儿5岁半，能配合完成电脑验光、主觉验光和角膜地形图等检查，且检查结果稳定重复性好，视光相关检查如表1，双眼角膜地形图如图2。

表1：视光相关检查

图2双眼角膜地形图

二、案例分析和处理

先天性白内障术后，及时屈光矫正，并坚持戴镜（RGP或框架），幼时喜欢看电视实际上是一精细视觉刺激训练，所以戴框架镜双眼视力分别能矫正到0.8-和0.6，已达到同龄儿童正常视力下限标准，不诊断弱视。

家长自诉原来验配的RGP摘镜困难，有吸附感，戴镜后容易眼红。这可能是患儿验配第一副RGP时才3月龄，在之后的几个月内，角膜会快速地平坦化发育，而如果RGP未做相应调整的话，配适会越来越紧。前文“先天性白内障术后屈光矫正”一文中有具体分析。

按小角膜的诊断标准（角膜直径小于10mm），本案双眼角膜直径在9.2mm左右，可诊断小角膜。

小角膜：角膜扁平，曲率半径增大，直径小于10mm，眼前段不成比例地缩小，而眼球大小可以正常。常伴有眼前段多种先天异常，可使视力效果严重受损。若不伴其他异常，则视力较好，此外常伴有浅前房，易发生闭角型青光眼。小角膜大多为小眼球的一部分。角膜直径缩小。角巩膜移行处界线清楚。常合并有虹膜脉络膜缺损，眼球类震颤等。容易发生青光眼。有人认为是一种隐性遗传病。

我们的诊断是：

双眼先天性白内障术后无晶体眼

双眼虹膜后粘连可能

双眼小角膜

双眼内斜视术后

眼球水平震颤

我们给的处理方案：

因RGP能较框架镜大幅提高视觉质量，进一步提高视力，和家长沟通后接受再次尝试RGP验配。

待验配RGP后再验配近用框架镜（ADD给+2.75D~+3.00D）用于近距阅读。

待配戴RGP并稳定后可尝试验配BO的棱镜看远，刺激辐辏减少眼球水平震颤。

待配戴RGP并稳定后再做双眼视的检查，尝试双眼视功能训练。

戴试戴片OD：7.4/-4.00/9.0；OS：7.4/-4.00/9.0评估合适。戴镜验光OD：+19.00DS（0.8-），OS：+19.00DS（0.6）；镜眼距离换算后为OD：+24.50DS，OS：+24.50DS。减去试戴片-4.00D修正光度，给定片为：OD：7.4/+20.50/8.8；OS：7.4/+20.50/8.8。

到片荧光评估，镜片平行配适，边翘可，活动度约0.6mm，泪液交换佳，镜片边缘未超过角膜缘（视频1，视频2）。患儿无明显异物感。

视频1右眼戴7.4/+20.50/8.8荧光评估视频

视频2左眼戴7.4/+20.50/8.8荧光评估视频

然而问题来了：戴RGP后查视力OD0.4OS0.5，戴镜验光：OD：+4.00DS—（0.8-），OS：+3.00DS（0.6）。

按戴镜验光结果二次定片：OD：7.4/+24.50/8.8；OS：7.4/+23.50/8.8。片到后查视力OD0.8-OS0.6+，戴镜验光：OD：PL（0.8-），OS：PL（0.6）；荧光评估满意。

戴镜一周电话回访，患儿视力稳定，戴镜舒适，摘戴镜顺利无吸附感，镜片无移位。

但到底是哪个环节出的问题，怎么定片和试戴片上验光的结果会出现如此大（度）的误差？

三、讨论

无晶体眼是高度远视状态，而常规RGP的试戴片光度是负度数，这意味着戴镜验光一定是用高度正度数的镜片。而前文“先天性白内障术后屈光矫正”一文中提到过：戴上高度数的眼镜时，镜眼距离的影响会变得很大。而在本案做接触镜的验配中，镜眼距离的影响会大得多。以本案右眼为例计算如下：

戴试戴片OD：7.4/-4.00/9.0，戴镜验光OD：+19.00DS（0.8-）。按常规镜眼距离为12mm计算，按等效球镜度的计算公式

在角膜平面的等效屈光度的计算过程如下：

但患儿年龄小，鼻梁发育未充分、相对扁平，面型也小，实际上戴镜验光时，试镜架会向远方、下方移位，而且+19.00D的光度是由+18.00D和+1.00D两片试戴镜片构成，这意味着当两镜片叠加时镜眼距离还会进一步变大。

假设镜眼距离增加5mm从12mm到17mm。再做上述计算时，在角膜平面的等效屈光度为

这比按12mm为镜眼距离计算相差了约3.5D。看来原因在这里了，可能在验光的过程中试镜架的镜眼距离变大到17.5mm左右了，而这么“一点点5.5mm”的误差，很容易被忽略的。

那怎么避免这种情况呢？

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