转载科技视界杂志文章怎么样选择多焦点

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白内障不仅是眼科常见疾病，而且也是目前全球第一位致盲性眼病，因白内障致盲者数量约占全球盲人总数的46%。如果把眼睛比作一台照相机，那么晶状体就相当于照相机的可变焦镜头，白内障就属于照相机可变焦镜头的晶状体老化、变混浊成为不透明了，这样就无法拍到清晰的风景。手术治疗是目前治疗白内障唯一和根本的措施。白内障手术就要先摘除混浊的晶状体，然后再植入一枚人造的晶状体，我们称之为“人工晶状体或者人工晶体”。从年美国眼科医生Keates在临床上植入了第一枚多焦点人工晶状体开始，目前欧美一些国家已经开始在临床上广泛应用多焦点人工晶状体。

白内障

特别是最近十几年以来，由于多焦点人工晶状体可以矫治白内障、近视、远视、老花、散光等等屈光问题，在国内临床上应用也越来越多，所以我们有必要了解和认识多焦点人工晶状体。

一、什么是多焦点人工晶状体（MIOL）？

多年以来，通常白内障患者植入的单焦点人工晶状体，术后只能达到看远清或者看近清的效果，也就是不可能达到两者都清楚的效果。多焦点人工晶状体可以提供两个或以上的焦点，因此，即使手术以后不戴眼镜也能够基本上满足看近和看远都清晰的效果，成为许多白内障、老花眼甚至是高度近视眼手术患者的优先选择。

多功能人工晶体模式图

二、目前有哪些多焦点人工晶状体可以用？

根据焦点范围和设计原理目前可供使用的有以下三大类多焦点人工晶状体。

（一）双焦点人工晶状体：

基于折射或衍射，使光线经人工晶状体产生2个焦点，人眼根据同时知觉原理，还原较清晰图像，抑制模糊图像。其初步解决了人工晶状体眼远近视物问题，但仍存在中距离视力稍差的缺点。基于光学原理可进一步分为以下四种。

1.折射型双焦点人工晶状体：光学部采用不同屈光度数的同心圆折射面设计，使光线经人工晶状体折射后形成由远及近的焦点范围。较有代表性的折射型多焦点人工晶状体是美国AMO公司的Array硅凝胶多焦点人工晶状体。

2.衍射型双焦点人工晶状体：光学部采用阶梯渐进衍射设计，使进入眼内的光线同时形成远、近2个焦点，达到同时视近和视远的目的。衍射型双焦点人工晶状体以美国强生公司的TECNISMultifocalIOL（ZMB00）和Alcon公司的AcrySofReStor衍射型多焦点人工晶状体为代表。使患者获得较好的远、近视力。虽然衍射型多焦点人工晶状体光学利用率不高，但可降低对瞳孔大小、人工晶状体居中、Kappa角的依赖性。因衍射面光散射，少数患者可出现视觉紊乱和对比敏感度下降。

3.折射衍射混合型人工晶状体：光学中央部为渐进衍射区，阶梯高度和宽度由中央向周边递减，兼顾视近和视远；周边为折射区，可减少光学部视觉干扰。代表晶状体为AcrySofIQReStor中的ReSTORSN6AD1。优势是近远视力良好，不依赖瞳孔大小；不足之处是中距离视力一般。

4.区域折射型双焦点人工晶状体：基于旋转不对称区域折射设计，不同屈光力的扇形折射区域分别负责视近和视远，使远、近距离视力平稳过渡，并提供一定程度的中距离视力。目前临床应用较广的折射型多焦点人工晶状体有美国Allergan公司Array人工晶状体和AMO公司ReZoom人工晶状体。该设计既保留折射型人工晶状体的优势，又将光能损失率降低，可最大限度保证小瞳孔下的视近功能，并相应提高对比敏感度，减少光干扰现象。

（二）三焦点人工晶状体：

光学部为中央衍射型，周边为折射型，通过阶梯渐进衍射设计，使人工晶状体从中央到周边逐渐修正物象，将中焦点的二阶衍射波与近焦点重合设计，进一步提高光能利用率。为新型老视矫正型人工晶状体，可改善中距离视力，减少光干扰现象，提升夜间视觉质量。适用于有远中近全程视力需求的患者，尤其日常生活中阅读手机、使用计算机等中距离视力需求较多的患者。目前研究结果表明，三焦点人工晶状体的中距离视力优于双焦点人工晶状体，而两者在远和近距离视力、对比敏感度、患者手术满意度方面均无明显差异。

目前使用的三焦点人工晶状体以蔡司公司三焦点晶状体ATLISAtri和爱尔康的PanOptix为代表。前者远中近光线分布分别为50%，20%，30%不对称分布，其光能利用率为85.7%，实现远中近全程优视力；后者入射光线被分到三个焦点（40cm近焦点，60cm中距离焦点和无穷远的远焦点），优势是3mm瞳孔下光能利用率是88%，不依赖于瞳孔大小，可用于老视矫正。

（三）景深延长型（extendeddepthoffocus，EDOF）人工晶状体：

又称连续视程人工晶状体。它是采用小阶梯衍射等方式，将入射光线聚焦在一个扩展的纵向平面上，从而达到扩展景深或延长焦深的效果，使物像清晰范围扩大。代表晶体是美国强生公司的TECNISSymfony人工晶体。它通过Echelette专利技术，即小阶梯设计形成了台阶结构，优化了小阶梯的高度、间距和轮廓来扩展焦深模拟人眼连续变焦，提供远、中、近的连续视力，不依赖瞳孔大小影响，光能分布上不分光，且利用率高达92%，看东西清晰明亮，更接近自然人眼。另外，EDOF人工晶状体的焦线设计对人工晶状体植入术后的偏心和倾斜具有良好的耐受性。

多焦点人工晶状体照片

目前该公司在TECNISSymfony人工晶体的基础上推出了TECNISSynergy人工晶体，它属于TECNISSymfony人工晶体的升级产品，弥补了TECNISSymfony人工晶体近视力不足的问题。TECNISSynergy人工晶体与三焦点人工晶状体的区别首先它是一款连续视程融合多焦点技术的人工晶体，较三焦点人工晶状体真正做到了33cm到无限远的连续不间断视力，没有远中近视力上的视觉断层，恢复自然眼功能，且应用了独特的消色差以及消紫外光技术，增加了暗环境下的对比敏感度，同时减少了夜间炫光和光晕的发生，让暗视力更加明亮锐利。

三、多焦点人工晶状体的优势在哪里？

不同类型的晶状体均是通过分散进人眼内的光线达到视远和视近的目的，入射光线一部份视近，一部份视远，入射光线不能汇聚于一点，这样的话多焦点人工晶状体能够提供全程视力，大多数情况下不需要戴镜。一句话，看远看近都清楚。

四、多焦点人工晶状体植入术以后可能出现的主要问题是什么？

（一）对比敏感度降低：

由于多焦点人工晶状体植基于折射、衍射以及景深延长型设计，从而导致入射光能利用率下降，加之视近、视中及视远焦点光能的人为分配，进一步减小了入射光的强度，导致术眼对比敏感度降低，甚至产生蜡样视觉。但随着时间的延长，一般至术后6~9个月，多焦点人工晶状体植入眼的对比敏感度可以部分恢复，且多数患者可逐渐适应，并无明显不适，并将之称为多焦点人工晶状体的神经适应性。其可能的机制在于大脑视皮层参与精密选择视网膜清晰影像的过程。

（二）不良视觉症状：

多焦点人工晶状体植入术后出现的不良视觉症状主要包括视物模糊、夜间视物出现光晕及眩光等。大量临床研究结果表明，多焦点人工晶状体植入组较单焦点人工晶状体植入组更易出现不良视觉症状，这与多焦点人工晶状体设计中焦点变化及光线分配比例相关，也与大脑的神经适应性、残留散光和屈光不正、后发性白内障及大瞳孔大小相关。

（三）脱镜率与术前预期不相符：

如前所述，与单焦点人工晶状体比较，多焦点人工晶状体植入眼具有更高的脱镜率，但并不能完全消除对眼镜的依赖。当然脱镜率检测具有比较强的主观性，除了多焦点人工晶状体的固有因素外，尚与患者的主观意愿、戴镜习惯、工作生活中对近距离视物的具体要求密切相关。

（四）衍射条纹对眼底激光治疗的干扰：

我国是糖尿病和高度近视眼大国，糖尿病视网膜病变和高度近视眼周边变形区往往需要行激光治疗，衍射型多焦点人工晶状体的衍射条纹会对眼底激光进行衍射，可能妨碍疾病的治疗。

（五）患者经济负担加重与术前预期过高的矛盾：

对于多焦点人工晶状体患者往往具有过高甚至不恰当的预期，手术以后可能达不到预期效果。

五、哪些人适合使用多焦点人工晶状体？哪些人不适合使用多焦点人工晶状体？

（一）可以优先使用多焦点人工晶状体的情况（符合完全适应症）

1.从眼睛疾病来说，白内障、近视眼、老花眼、散光，且患者相对年轻、眼底条件较好、无合并影响视力的其他眼病；

2.从患者的期望来说，希望减少以上疾病术后阅读对眼镜的依赖，以及对远、中、近视力均有较高要求的患者；

3.满足手术以前精准测量的下面参数：

（1）一般要求预计术后散光度数≤1.00D。若术后散光度数较大且坚持植入多焦点人工晶状体的患者，可使用带散光度数的多焦点人工晶状体；

（2）球差（TotalCor.Sph.Aberration）和高阶像差（TotalCor.IrregularAsting）分别0.5μm和0.3μm；

（3）暗室下瞳孔自然直径3.0~5.5mm；

（4）α角（阿尔法Alpha）和κ角（喀帕Kappa）均0.5mm。

4.能够适应和接受多焦点人工晶状体植入术以后可能出现的问题。

（二）可以考虑使用，但是需要充分交流的情况（符合相对禁忌证）

1.生活方式或职业原因（如夜间驾车、驾驶飞机等）对视觉质量要求过高、具有戴镜阅读习惯、年龄过大适应能力有限的患者；

2.术前有畏光症状的患者；

3.同时需要接受其他眼科手术的患者，如青光眼白内障联合手术、白内障摘除联合玻璃体视网膜手术等；

4.既往眼外伤或眼部手术史等可能影响视觉效果的患者等，不作首选推荐；

（1）若术前检查眼部条件允许，且患者本人有较高的脱镜需求并坚持植入多焦点人工晶状体，可在告知患者手术风险的前提下谨慎选用多焦点人工晶状体；

（2）已进行过放射状角膜切开术、准分子激光屈光性角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术等角膜屈光手术的患者虽不作为绝对禁忌证，但需告知患者术后将承受对比敏感度明显降低导致的视觉质量较差的风险；

5.焦虑型人格、极端完美主义性格特征患者，过分挑剔及对术后视力有不切实际期望的患者不作为多焦点人工晶状体植入的禁忌证，但术前须对患者进行充分教育和沟通后谨慎选用多焦点人工晶状体；

6.在白内障摘除手术前建议对干眼、睑缘炎、睑板腺功能障碍等眼表疾病进行诊断和治疗，对既往有相关病史的患者，建议在充分沟通和告知术后可能出现相关症状的前提下谨慎选用多焦点人工晶状体；

7.儿童不建议过早植入多焦点人工晶状体，待屈光状态稳定后再行评估。

（二）不考虑使用多焦点人工晶状体的情况（绝对禁忌证）

1.合并进行性加重的视网膜疾病，如视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑变性、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引综合征、Stargardt病、视网膜色素变性等及严重视神经疾病的患者；

2.小眼球、超高度近视眼、瞳孔明显异常、角膜严重病变、严重不规则散光、慢性葡萄膜炎、青光眼、晶状体囊膜及悬韧带明显异常、大度数交替性斜视等眼部器质性疾病以及弱视患者等；

3.已知严重精神性、心理性疾病患者，不推荐植入多焦点人工晶状体。

但是要注意以上这些所谓“绝对禁忌证”也不是“绝对”的。如视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引综合征和超高度近视眼在极少数情况下我们也植入了多功能人工晶状体，并且取得了超过想象的手术效果。例如我们有一位60岁左、右分别患有度和度超高度近视眼，尤其是右眼在15年以前还做过视网膜脱离的基础上又出现了黄斑前膜和劈裂，在患者强烈要求下，我们首先做了左眼白内障和眼底联合手术并且植入了三焦点人工晶状体，手术以后第一天远、中、近视力分别均恢复到了0.8。

一个月以后又做了右眼白内障和三焦点人工晶状体植入手术。双眼四个月以后复查，右眼远、中、近视力分别恢复到了1.0、0.63、0.5，左眼远、中、近视力分别恢复到了1.5、1.0、1.0；12个月以后复查，右眼远、中、近视力分别恢复到了1.2、1.0、0.5，左眼远、中、近视力分别恢复到了2.0、1.0、0.63。由于该患者手术以后恢复超过想象，手术以后四个月还去学习驾驶小型固定翼飞机。人民日报等权威媒体还进行了报道！

六、如何选择对自己最适合的多焦点人工晶状体？

作为患者，要准确无误地告诉医生自己的诉求，特别是是否有强烈的脱镜要求和能否接受植入多功能人工晶状体以后可能出现的缺点等。

作为眼科医师，为了提高和改善患者的视功能和视觉质量，应该充分考虑各种人工晶状体的优势，明白其利弊，根据患者不同的职业、年龄及要求个性化选择不同的人工晶状体。

最终医生将从患者的诉求、职业、眼部检查结果包括眼底情况以及性价比等方面综合建议患者选择对自己最适合的人工晶状体。

请记住：最适合的就是最好的，最贵的不一定就是最好的；选择多功能人工晶状体要尽量忽视它的不足之处，尽量放大它的优势！

七、植入多焦点人工晶状体以后不适应，怎么办？

如果植入多焦点人工晶状体以后属于患者自身原因超过6个月仍然不适应的话，可以换单焦人工晶状体。