角膜会药物治疗谢汉平教授HSK患

2016-10-26 来源：本站原创浏览次数：次

编者按

第15届全国角膜及眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会于山东济南隆重召开，其中“难治性病例讨论专题”为大会的重点内容，并且对于疾病治疗方式的讨论也吸引了众多参会专家的　　本次“难治性病例讨论专题”医院史伟云教授、复旦医院徐建江教授、医院黄一飞教授、首都医科医院潘志强教授共同主持，谢汉平教授在会议上提供了一例多次复发、PKP术后的HSK患者的诊治病例，并且对于该患者的治疗方式提出了几点讨论方向。

病历摘要

　　患者方X,男，41岁。年因“左眼穿透性角膜移植术后4年余，左眼视物模糊、畏光、流泪2月余”来到医院就诊。患者既往因“右眼角膜斑翳”曾在外院行手术治疗，后自行发现右眼球逐渐萎缩。年底因“左眼单疱病毒性角膜溃疡穿孔”在外院行“左眼结膜瓣遮盖术”；年1月患者因“左眼单疱病毒性角膜溃疡穿孔”在外院行“左眼穿透性角膜移植术”，术后最好左眼视力0.15；年12月患者感冒后出现左眼视物模糊、畏光、流泪，伴有眼红，就诊后诊断为“左眼角膜移植术后免疫排斥反应”，予以抗排斥、抗炎等治疗，治疗后左眼症状无明显好转。遂来医院以求明确诊断，经门诊诊断为“左眼角膜移植术后排斥反应、左眼单疱病毒性角膜溃疡复发。”入院进一步治疗。

检查主要结果

左眼检查

　　视力：指数/眼前，光定位准；眼压Tn(指测)；结膜混合充血++；角膜鼻侧近角膜缘可见约7*3mm地图样溃疡，深至2/3基质层(基质溶解)，边界清楚，表面无脓性物附着，角膜移植片混浊水肿++，上皮面可见水泡，后弹力层皱褶，KP(+)；前房轴深4CT；虹膜纹理欠清，7点位可见虹膜小裂孔；瞳孔直径约3mm，形状欠圆，部分后粘连，直接对光反应迟钝；晶体混浊+；玻璃体及视网膜窥不进。（图1）左眼B超示：左眼玻璃体混浊。

▲图1.左眼检查结果

其他检查

　　右眼无光感，右眼球萎缩（图2）。血液常规、肝功、肾功及胸片、心电图均未见明显异常。

▲图2.右眼检查结果

治疗方案及效果

　　考虑到左眼角膜鼻侧地图状溃疡有穿孔危险，先行左眼结膜瓣遮盖手术促进溃疡愈合（图3）。

▲图3.

　　术后予以抗病毒等治疗三周：（1）更昔洛韦滴眼液点左眼4次/日；（2）更昔洛韦凝胶点左眼1次/日；（3）干扰素滴眼液点左眼3次/日；（4）硫酸阿托品眼膏点左眼3次/日。

　　结膜瓣遮盖术后8个月患者二次入院行左眼结膜瓣去除+PKP；术后一星期左眼视力0.05。

　　术后予以预防角膜植片免疫排斥治疗：（1）妥布霉素地塞米松滴眼液4次/日，妥布霉素地塞米松眼膏1次/日（这两种局部激素应用2月）；（2）0.5%氯替泼诺滴眼液3次/日到术后半年；（3）0.1%氟米龙滴眼液2次/日到术后9个月；（4）0.02%氟米龙滴眼液2次/日到术后1年；（5）他克莫司滴眼液2次/日持续1年；（6）口服醋酸泼尼松龙片40mg1次/日每星期减量5mg，到15mg时维持到术后半年。

　　术后预防单疱病毒复发治疗：（1）局部更昔洛韦眼用凝胶、眼液3周；（2）口服盐酸伐昔洛韦片0.6，2次/日，持续1年；（3）每3个月复查1次肝功、肾功。

　　其他治疗：人工泪液、小牛血去蛋白眼用凝胶。

　　术后1年拆除角膜缝线，年3月患者左眼视力0.2，左眼验光-3D，眼压12~17mmHg之间。（图4）

▲图4.

讨论

　　对于该类一眼已丧失视力的患者，谢教授提出可以从以下几点进行讨论：（1）对于独眼患者，手术方式的选择是否恰当；（2）手术后预防免疫排斥反应措施（局部、全身）是否合理；（3）手术后预防单疱病毒复发的措施是否正确；（4）下一步的治疗措施；（5）其它等。

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