老花眼话题，兼谈医学伦理5

“老花眼”源于眼睛看近的调节功能逐渐减弱（晶状体弹性下降），每个人都会有，早晚、轻重而已。老花眼的解决方案应该遵从个体差异，做出个性化处理

老花眼是生理现象，不要把它当做病来治，不应加重中老年人的心理负担、经济负担

一、老花通常始于40-45岁，年轻时视力越好、老花出现越早，进展越快。上天是公平的，年轻时不戴眼镜的人，会很早戴老花镜

经常有人问，近视眼是不是不会老花？

答：老花眼就是在原有度数基础上，看近需要更多的正度数，且每年递增，大约到60岁左右停下来。设若看近需要+2.5D（即老花度）：

A.若原来看远是近视-2.5D（度近视），那么两者相加抵消为零，意味着看近不需要戴眼镜了

B.若原来看远是0（好视力、没度数），那么看近就需要+2.5D（度老花镜）

C.若原来看远是近视-6.0D（度近视），那么看近就需要-3.5D（度近视）。以此类推

正常中年人或强或弱都有自己的调节能力（哪怕是在逐步减弱），因此，看近所需要的正度数因人而异，应充分照顾到生活习惯、工作距离、心理状态，做出个性化调整。比如：

A.需要近距离用眼（织毛线、玩手机），会较早依赖充足度数的老花镜

B.需要中距离用眼（电脑、麻将），应兼顾中近距离的老花度数，宁浅不深

C.需要考虑外貌的，会推迟戴老花镜，宁愿视疲劳

老花眼是否配镜、何时配镜、是否配足取决与自身调节力和耐受性，因人而异。通常度以上的老花是需要看近戴镜的

二、老花眼的常见症状：

1.调节滞后，远近转换时需要花几秒钟聚焦

2.视近困难，需要推远（armisnotlongenough）

3.容易视疲劳、甚或头痛，影响心情与工作效率

4.晨起视力不清晰，聚焦困难等

少见症状：

1.对比敏感度与视觉锐度降低，表现为夜视力下降、开车不适

2.年轻时轻度近视，靠自身调节克服，没戴近视镜或度数不足，当老化来临时（即调节功能减弱），反而首先表现为远视力下降，需要戴看远的近视眼镜了、或原来没有配足的近视度数加深了（当然这个症状还要排除其他异常，不展开了）

中老年人群也是其他“年龄相关性agerelated眼病”高发的人群，比如干眼病、白内障、青光眼、黄斑变性等，医务人员既不要把老花眼这一生理现象当做病来治，也不要忽略常规眼科检查，这个尺度如何把握，考验和体现我们的技术与道德

三、老花眼的治疗

如上所述，老花眼的根本原因就在于渐进的自身晶体弹性丧失、调节灵敏度减弱，因此医学目标就是：

要么在眼外设计各种镜片来弥补“自身晶体调节功能的不足”（各类老花眼镜，以下1-4）

要么干脆把“老化的自身晶体”更换为“有活力的人工晶体”（即提早白内障摘除合并多焦晶体植入，以下5）

1.单光老花镜：

最常见、最简单、最经济、视野最宽、适应最快。对于低中度的近视眼，更简单一点，看近把眼镜摘下来即可。老花眼也应该规范验光（之前文章反复说过，我反对称之为医学验光），也应该遵循“清晰、舒适、持久”的原则

不建议随便买一付戴，因为批量生产的简便老花镜是统一度数和统一瞳距的，不科学。然而，中老年人戴这种“均码”老花镜的不在少数，一方面说明老百姓吃苦耐劳，另一方面说明中老年的自我调节力并没有完全丧失

2.双光镜（bi-focus）：

镜片一分为二，上面看远、下面看近，之间有条分割线。随着电脑的普及，中距离用眼变成了主流，这条讨厌的分割线恰好挡在了中间，因此选择双光镜的人越来越少了

3.渐进多焦镜（Multi-focus/progressivelens）：

远中近都能用，没有分割线，不需戴上脱下，不显老态。但视野小、宽容度差、价格贵、适应周期长、依赖正确的配戴方式

A.渐进镜的光学特性决定了两边有很大的变形区，视物是模糊的。依赖瞳孔与镜片位置相对固定，佩戴者需要改变用眼习惯，从转眼球改为转头（如此保持眼球与镜片的位置不变）

B.渐进镜要求镜架越大越舒服，是指最好33mm才能获得更大的视近（老花）区域，可惜大部分东亚人的脸型不适合大镜架，若选取小镜架往往看近部分的镜片被切割掉了，导致看近区域太小、不清晰

C.渐进镜要求镜架妥善的架在鼻子上，“镜/眼”位置才能固定。大部分东亚人的鼻梁不够挺，镜架通常是滑落的，这样瞳孔与镜片中心的匹配就变了

D.欧美人眼眶深陷，镜眼距（镜片与角膜间的距离）是14mm，东亚人脸部扁平，镜眼距是12mm，所以宽容度（tolerence）远差于欧美人，渐进镜感觉舒服的比例也远低于欧美人。主要反映在不管哪个焦距视物都不清晰、或是很难找到焦点

E.但是渐进镜也具有卓越的优点：非常方便，避免两付眼镜换来换去，避免了老态。总体有得有失。建议您规范的验配后，做出取舍

4.双眼单视（Mono-Vision）：

大脑会自动指挥优势眼（dominanteye，通常是视力好的、度数浅的那个眼睛）看远、非优势眼看近。配老花眼镜时可以利用这一现象，把非优势眼配成看近用、优势眼配成看远用（对于近视眼而言，就是主视眼配足看远、非主视眼欠矫一点看近）。虽然初期有点别扭，习惯了就好，这样一付单光的眼镜可以管蛮长时间了，该方案在欧美越来越多，相信国内也会慢慢接受

5.“多焦晶体植入治疗老花眼”：

这是一个严肃而纠结的话题，让我斗争到现在才落笔，因为直到去年我还持反对态度，今年从伦理与哲学上想通了，与大家一起分享：前文说过，老花眼源于自身晶体逐渐老化了，彻底的治疗方向就是把它更换为远近都能用的新型多焦人工晶体

以前我（作为医生）不接受的原因是：

A.老花眼是生理现象，戴眼镜就可以了，没必要采取“创伤性内眼手术”的方案

B.以前的多焦晶体设计是“同心圆设计”，视觉质量依赖瞳孔大小。欧美人瞳孔大（所以晚上拍照红眼很多），获得“多焦晶体”的近用部分就多，适应比例很高，东亚人反过来

现在我（作为医生）欣喜接受的原因是：

A.早晚要做白内障手术的（前一篇科普说过原因了），不妨提早一点把白内障摘除，顺便植入多焦的人工晶体，开一次刀同时也解决了老花。前提是：患者充分知情且完全同意，患者经济能承受（目前多焦晶体很贵，我相信在不久的将来肯定会便宜下来）

注：我说的是老花眼患者从年龄因素可以考虑“提早摘除白内障+多焦晶体植入”，绝不是说我支持“年轻人植入晶体治疗近视”，这个方案我至今不接受、想不通（见我以前的文章）

B.以前的多焦晶体是“同心圆设计”，瞳孔大的有眩光、夜间视力不佳；瞳孔小的有视近缺陷。现在的新型多焦晶体已经避免了这一缺陷，相信在不久的将来，伟大的数学家、光学家会为我们设计出更合理、更先进的晶体

C.多焦晶体的技术路线依赖规范的操作、严格的质控、高尚的医德，我相信有条件的病人完全能够获得此类资源

前一段时间国内疯传的、夸夸其谈博眼球的“仿生晶体”，其实就是低调的“多焦人工晶体”。很多媒体希望我点评一下，我不答、不评、不转，我不需要博眼球，因为我已经够帅了，我算个什么东西呢？我就是穆桂英挂的那个东西呀