眼科合理用药，兼谈医学伦理3

工作中碰到过很多不符合规范的用药情况，觉得有责任为朋友圈说明白。眼药水也是药品，当然应该符合“药理规范与伦理原则”。为避嫌，本文只提化学名与通称，请大家理解

一、梯次用药

药理学规定抗生素的使用应该遵从“细菌培养（明确感染源）”+“药敏（哪个药最有效）”。对于某些特殊的感染，比如化验明确的绿脓杆菌、真菌、棘阿米巴都有针对性的药物。对于绝大部分的普通感染，是凭医生经验用药的，因为绝大部分的感染都是普通细菌感染，都不严重，都能被广谱抗生素杀灭。这时就应该体现“梯次用药”的原则：

1.弱抗生素能解决，就不用强的

2.便宜抗生素能解决，就不用贵的

3.短期抗生素能解决，就不用长期的

4.单一抗生素能解决，就不联合用

不仅眼药水应该遵从，口服、静脉抗生素也应如此。国内由于种种原因，违背了上述原则：

1.背后有经济原因，大家都懂的

2.专家怂恿或默许，不少人在A药厂推荐会说A好、在B药厂会上说B好，归根结底也是经济原因

3.小医生盲从上面，不会独立思考、不敢根据医学原理用药

4.医院一上手就用强抗生素，医院只能用更强的

5.医院太大的压力，普通医生不敢从普通抗生素用起，总想走捷径解决问题

滥用抗生素的问题真是后患无穷，真的要牵涉到民族存亡了，不管你们信不信，反正我信了

就抗生素眼药水而言，明明绝大部分感染都是普通的细菌感染，用普通的广谱抗生素就够了（比如Y）。最近一年我发现绝大多数普通病人都在用“左Y”，后者是目前最强的广谱抗生素眼水，用滥了以后人群中将出现广泛的耐药性，当碰到眼部重症细菌感染，我们怎么办？！

不同地区的致病菌与用药习惯不同，欧美全科医生常用夫西地酸（Fucimycin）滴眼液，国内更常用氧氟沙星和妥布霉素滴眼液，效果同样不错。时代不同，主流抗生素也不同，以前还用过利福平、林可霉素滴眼液等。

还有人问起金霉素眼膏：我个人认为红霉素眼膏要好于金霉素眼膏，因为临床还有红霉素片剂，说明该抗菌素仍管用，但已经看不到金霉素片剂了。我说的金霉素眼膏、红霉素眼膏是同一个厂家生产的、价廉物美的、国产良心药，强烈支持他们！

二、长期用眼药水

除了人工泪液、青光眼药水，没必要长期用眼药水，尤其是抗生素眼水（长期用会致耐药性）、激素眼水（长期用会致高眼压、晶体混浊）、含防腐剂眼水（长期用会致眼表损害。注：青光眼药水也含防腐剂的，但病理机制决定了不能停用）

三、眼药水与防腐剂

其实超过5ml包装的眼药水或多或少都有防腐剂的，是药典允许的、微量无害的、短期用不会损伤眼表的。长期使用防腐剂对眼表的损害体现在干眼与角膜上皮不健康（Cornealerosion，我反复说过不建议翻译为角膜糜烂，听起来太吓人了，还有个吓人的翻译就是宫颈糜烂Cervicalerosion，这两个所谓糜烂都是微恙，甚至不需要治疗）。上述情况，只要停用防腐剂眼水，适当用一些人工泪液，就能康复的。0.5ml之内的小包装眼水一般不含防腐剂（见图），现在越来越倾向小包装眼水

四、儿童用眼药水

根据药理学原理，用药剂量与体表面积有关（简单的说与体重有关）、与肝肾的代谢能力有关。因此口服药儿童剂量明显小于成人，但是成人与儿童的眼表面积相差不大，所以没有儿童成人眼水的区别。只是：儿童结膜囊容积小、眼水易溢出、儿童对激素更敏感、儿童更不能滥用抗生素、儿童更不必长期用眼药水

注：家长会在网上查到氧氟沙星是喹诺酮类抗生素，如果长期口服被全身吸收，会影响幼儿软骨发育。但是局部点眼没关系，因为眼水极少被全身吸收

五、孕乳期用眼药水

如上所述，眼药水极少被全身吸收，因此孕乳期是可以用（抗生素之类）眼水的，也不必停止哺乳，关键是遵可靠的医嘱行事

六、人工泪液

人工泪液最大限度的模仿了泪液的粘滞度、PH值、渗透压、稳定性等，模仿了泪液的三层结构，既能润滑又能保湿，越来越广泛的应用于眼表疾病。不含或仅含微量防腐剂的人工泪液可以长期使用的，就像化妆品可以长期使用一样

人工泪液发明之前是用生理盐水洗眼睛的。人工泪液模仿了自身成分，明显优于生理盐水，现在几乎不用生理眼水润眼了。部分粘稠的人工泪液会在睫毛上结霜，像眼屎，有点小尴尬:)))

其他的所谓润眼液、洗眼液如果能做到：尽量模仿人体泪液、不含防腐剂、不含药品（抗生素、激素、抗过敏、缩血管等药）、不含其他不能长期使用的成分、没有污染，可以每天用。只是我书读的少，目前举不出栗子来

七、激素眼水

长期不当使用激素眼药水，会导致眼压升高（短暂青光眼）与晶体混浊（白内障）。个体耐受性也有差异，不能一概而论。只要及时停用，眼压会恢复的。现在有新品种的激素眼水，很少引起高眼压副作用了

某些眼病需要反复用到激素眼药水（比如复发性虹膜炎），有些依赖激素的眼病本身就会合并高眼压（比如青光眼睫状炎综合征），关键在于医患互相信任、及时看医、监测眼压、同行之间不要挑拨离间（有些人唯恐天下不乱）

八、青光眼眼水：牵涉到药理与伦理，比较复杂，以后在青光眼专题讲

九、眼药水开启后能放多久

1.不含防腐剂的眼药水，一般是0.5ml以下小包装的，开启只用一天

2.一般眼药水都是5ml以上大包装的，或多或少有防腐剂的，开启后用1月。实际上干净环境可用1-2个月

3.抗菌素眼药水开启后最好也不要超过2个月

十、眼药水的用法：

滴眼药水的方法适合所有年龄，一滴足够，多了溢出。最好是滴在下方球结膜上（眼白），不过即使滴在眼黑上（角膜）也没关系，只要保证瓶口不碰到角膜

眼药水的排出速率大约是12%/分钟，也就是说10分钟就可以点第二种眼水了。一般建议相隔15分钟，粘滞性强的（比如含人工泪液成分的）眼药水可能停留更长时间。眼膏在眼表停留的时间远远长于眼药水，是变相的缓释系统（sustainablereleasesystem），所以鼓励睡前用眼膏，只是感觉不太舒服

不能以点了眼药水后的感觉（是否刺痛）来评判眼药水好坏。眼药水的PH值、渗透压等与泪液越接近，感觉就越舒服。因人而异，特别是炎症情况下，眼表感觉有异常，点眼药水后有点刺痛不必大惊小怪

十一、日本药妆店的眼药水

临时用用没关系，但不主张常用，因为里面含有：

1.低档的抗生素，比如新霉素（在百毒不侵的国人面前，效用远逊于日本当地）

2.低档的抗过敏药，比如扑尔敏（有关过敏性结膜炎的规范处理，见以前文章）

3.缩血管药，能褪红血丝，但作用是暂时的，类似饮鸩止渴。美国也有个著名的眼药水能够褪红，但从来都是OTC非处方药，不作深入讨论了

十二、中药眼药水

成分太复杂了，我书读的太少，目前还真搞不懂，我也从不开这类眼药水

祝大家有所收获，医患双方都要有规范用药的概念，按医学与伦理原则办事，不仅仅是眼药