玻璃体后脱离

病历报告

64岁女性患者，因右眼前黑影飘动三天就诊。患者既往近视，矫正视力好，三天前无任何诱因突然发现右眼前黑影，并有点状黑影由上而下的坠落感，无明显视力下降。眼科检查，VOD0.2-10.00DS→0.8，VOS0.12-9.50DS/-1.00DCX→0.6，眼压在正常范围，眼前节未见明显异常。扩瞳查，双眼晶状体密度增高，玻璃体明显液化、后脱离并向下方塌陷（图1），眼底：双眼视盘前玻璃体可见Weiss环，呈不规则类圆形，后部玻璃体成片的细点状浑浊，视盘色泽可，边界清，视网膜平伏，血管走行正常，未见出血、变性及撕裂，黄斑中心凹反光可见。OCT检查，视盘及视网膜表面平滑，未见玻璃体附着。

图1.玻璃体明显液化、后脱离并向下方塌陷(白箭)，并随眼球转动而飘动。

图2.经视盘及黄斑中心的OCT扫描，双眼（A右眼，B左眼）视盘及视网膜表面平滑，已无玻璃体附着。

诊断：1.双眼玻璃体后脱离，2.双眼高度近视

焦点问题：玻璃体后脱离

观点阐述：刘汉生院长

一.玻璃体后脱离的发生

玻璃体后脱离（posteriorvitreousdetachment，PVD）是指玻璃体后界膜与视网膜内界膜的分离。玻璃体呈凝胶状态，主要由构成支架的II型胶原纤维和填充于支架结构中结合了水分的透明质酸组成。随着生理或病理改变，可促使胶原纤维和透明质酸变性，凝胶液化而形成液化腔。当黄斑前玻璃体后界膜破裂时，液化腔内液体涌入视网膜与玻璃体之间的间隙，使玻璃体后界膜脱离于视网膜，即玻璃体后脱离（PVD）。

生理性玻璃体后脱离的发生，人们认为与光化学作用有关。这种后脱离多伴有玻璃体皮质塌陷并随眼球转动而飘动。在各年龄段人群中，小于50岁PVD发生率低于10%，60-69岁PVD发生率为27%，大于70岁PVD的发生率达到63%

正常情况下，玻璃体与视网膜内界膜粘连，在视盘周围较为密切，在黄斑、视网膜大血管处也比较紧密，因此，PVD可分为完全性和部分性。完全性即指玻璃体后界膜与视网膜内界膜从后极部到玻璃体基底部的分离，部分性是指玻璃体后界膜已开始出现脱离，但它在视盘、黄斑周围、视网膜大血管旁或视网膜变性处仍部分粘连。

PVD发生后，在黄斑区，玻璃体后界膜的粘连可形成牵引，并可产生中心凹视网膜的撕裂，形成黄斑裂孔。黄斑以外玻璃体视网膜的粘连同样可产生视网膜的撕裂。有人发现，出现症状后第一天就诊的患者视网膜撕裂的发生率为41%，而数天后就诊者仅25%，出现症状大于1月才就诊者有视网膜撕裂的可能性非常小，这可能反映了有视网膜撕裂的患者症状可能更为明显，就诊要求更为迫切。

二.玻璃体后脱离的临床表现

玻璃体后脱离是一个由上而下，由周边到中央的缓慢的生理过程，如果不引起视网膜的牵引或造成视网膜的撕裂，一般没有什么异常感觉。但后极部玻璃体的脱离往往是突然发生的，由于影响到人眼视觉最敏锐的中心区，可以突然出现闪光感、尘埃或水幕状的坠落感、然后是持续的眼前黑影飘动。这些症状的出现主要是由于短暂的玻璃体后界膜对视网膜的牵拉、玻璃体后界膜位置改变及游离的玻璃体碎片、视盘小血管及视网膜血管的出血造成的，近期发生PVD的患者视盘出血的发生率约为4%。依出血的多少，可形成不同程度的玻璃体血性浑浊。

眼科检查时，97%的患者可以发现玻璃体的浑浊物，不到90%的患者有Weiss环。脱离后形成的Weiss环是PVD的重要特征之一（图3）。有视力下降者与仅有飘浮物及闪光感者比较，视网膜撕裂或脱离的发生率分别为67%和19%。因此，对症状明显的患者应及时进行眼底检查，排除视网膜撕裂。OCT检查，可看到后极部视网膜内表面已无玻璃体粘附，黄斑中心凹可加深、变宽。

图3.Weiss环：视盘前方玻璃体后界膜上的裂孔，呈圆形、类圆形或不完整的弧形

三.玻璃体后脱离的检查与诊断

临床上，除患者有眼前漂浮物、闪光感等主诉外，PVD主要依靠相关检查来确诊：各种方式的眼底检查能看到玻璃体内的Weiss环；采用三面镜或前置镜的裂隙灯检查，在玻璃体后界膜与视网膜间如存在一透亮间隙，或在视盘前玻璃体看到Weiss环；眼科B超检查观察到如丝带状漂动的玻璃体后界膜（图4）；这些都是诊断PVD的重要证据。OCT检查也是确定视盘及黄斑区玻璃体有无后脱离的非常直观而可靠的手段。

图4.眼科B超检查观察到如丝带状漂动的玻璃体后界膜

对玻璃体后脱离有了全面的了解，才能区别于其它的玻璃体浑浊，根据病史及检查做出明确的“玻璃体后脱离”的诊断，才能给患者做出更为合理的解释。

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长按







































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