第七届全国角膜屈光手术学术会议精彩直播视
2018-8-1 来源：本站原创 浏览次数：次欢迎观看视频：（建议在wifi下观看）
直播简介
第七届全国角膜屈光手术学术会议在中国长春成功举行，现在我们来回顾下潘志强教授演讲的《圆锥角膜的手术治疗》精彩课程。
临床诊断——症状、体征圆锥角膜多起病于青少年期，患者视力呈渐进性下降，出现视物畸形、视功能减退、矫正视力下降，以及畏光、视物增多、视力疲劳等症状。疾病逐渐发展，出现以下体征：
（1）验光：高度近视散光；
（2）眼底检查：眼底红光反射呈现“剪刀影”；
（3）“阿克森费尔德（Axenfeld）”征：角膜中央感觉由敏感变为迟钝；
（4）“蒙生（Munson）”征：由于角膜前面呈圆锥状，当向下注视时，锥顶压迫睑缘出现一个弯曲；
（5）裂隙灯显微镜检查：可见光学切面呈圆锥状，锥顶一般偏鼻下方，越近锥顶则角膜越薄，有时仅为正常厚度的1/5～1/2；
（6）“Fleischer环”：圆锥基底部的上皮下可出现的黄褐色环，主要是由于泪液中含铁血黄素沉着于上皮或前弹力膜所致；
（7）“伏格特（Vogt）条纹”：角膜基质层可出现栅栏状排列的条纹，早期细，渐变粗；
（8）角膜急性水肿：房水可通过破裂的后弹力膜进入角膜基质，水肿可能持续数周至数月，最终导致上皮下变性、瘢痕化及新生血管。
诊断圆锥角膜的必要体征：
异常的角膜后表面隆起；
异常的角膜厚度分布；
临床无炎症性角膜变薄。
临床诊断——辅助检查PLACIDORING；
圆锥角膜角膜地形图；
AS-OCT。
临床诊断——分期根据角膜散光、屈光度、透明性以及厚度将圆锥角膜分为4期：
Ⅰ期：偏心性角膜变陡，近视和/或散光＜5D，角膜屈光度≤48D，可见Vogt线，未见瘢痕；
Ⅱ期：近视和/或散光＞5D，＜8D，角膜屈光度≤53D，未见角膜瘢痕，角膜厚度≥μm；
Ⅲ期：近视和/或散光＞8D，＜10D，角膜屈光度＞53D，未见中央部瘢痕，角膜厚度~μm；
Ⅳ期:屈光度无法测量，角膜半径＞55D，角膜瘢痕，穿孔，角膜厚度＜μm。
国际圆锥角膜分期:
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圆锥角膜手术治疗原则加固（增厚）角膜基质：角膜镜片术、角膜紫外交联、板层（深）角膜移植、穿透性角膜移植；
改善角膜形状：角膜基质环植入、角膜热凝疗法、角膜镜片术；
提高视力：眼内人工晶体植入、板层（深）角膜移植、穿透性角膜移植。
圆锥角膜治疗流程:
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手术治疗——角膜镜片术
应用健康的供体角膜组织，对圆锥角膜加固，使其变扁平。
治疗轻度和中度圆锥角膜，可抑制圆锥角膜的病变进展，若不成功，也不影响后继应用穿透性角膜移植治疗。
Wagoner等比较了穿透性角膜移植和表面角膜镜片术治疗圆锥角膜的效果，前者术后平均视力为20/40，后者为20/50。虽然前者视力恢复优于后者，但对于某些特殊职业不希望行穿透性角膜移植术的患者可以采用表面角膜镜片术。
手术治疗——角膜基质环植入术
通过减少角膜前表面的弧长，使中央角膜变平，从而矫正不规则散光和近视。
手术无需去除角膜组织，且不伤及中央角膜区。需要时，也可将环取出。
手术适用于早中期圆锥角膜，不能耐受配戴角膜接触镜和中央角膜清亮的患者，但术后也会发生欠矫、过矫、基质环移位及突出等并发症。
主要并发症包括：角膜穿孔、溶解、感染、haze、新生血管和视力丧失。
手术治疗——热凝疗法
一种对圆锥角膜锥尖部加热凝固，形成瘢痕，从而变平坦的手术方法。
起源于年代，但是临床报道极少，原因：术后预测差、诱导角膜瘢痕和混浊。
最近射频技术应用后，用探针将能量穿透角膜基质，加热角膜基质纤维收缩，在直径5mm范围内形成8葛或16葛热点，使圆锥角膜锥尖部变平，从而提高视力。
手术治疗——眼内有晶体后房型人工晶体植入
手术易于操作、术后视力恢复预测性好。
要求患者前房深。
对于角膜地形图检查怀疑为圆锥角膜的患者，该手术既避免了因屈光性角膜切削造成的角膜变薄。
存在问题：圆锥角膜继续发展，并发角膜内皮失代偿和白内障等。
手术治疗——角膜紫外交联
原理和作用：
核黄素(B2)–紫外线A导致角膜的机械硬度增加--Sp?rletal报道（Opthalmologe，）、角膜硬度增加%；
通过光敏氧化作用→纤维本身和纤维间的共价键连接增加；
穿透深度＜μm。
方法：
去除上皮；
点滴0.1%核黄素B2（溶于20%右旋糖酐）；
紫外线波长nm；
照射3mW/cm2，共30分钟，剂量5.4J/cm2；
术后治疗性角膜接触镜和抗生素滴眼液。
临床观察：
MatthiasMüller-Holz（6）：
圆锥角膜不进展；
81.7%患者屈光度-2.87±2.56D；
无晶体混浊；
无角膜内皮损害；
发生角膜haze样变化。
随机对照临床试验报道少（10年）：
Wittig-Silvaetal——12个月内紫外交联阻止圆锥角膜发展，但是仅1/3患者完成随访；
Hershetal——1年随访，紫外交联治疗组患者进展平均1.5D，而未治疗组患者视力、屈光度无变化；
O’Brartetal——22例圆锥角膜，随访18个月，对侧眼对照，治疗组圆锥角膜无进展，对照组3眼进展。
报告副反应：
细菌性、真菌性、阿米巴性和无菌性角膜炎；角膜内皮损失；持续性角膜水肿。
手术治疗——穿透性角膜移植手术
适应症：不能耐受配戴角膜接触镜、视轴出现瘢痕的患者。
术后多数患者可获得良好的视力，发生移植后的排斥率低，约为5～10%。
穿透性角膜移植术后，植片的内皮细胞数量将有一定程度丧失，并于术后15～20年后圆锥角膜可能复发。
一次穿透性角膜移植手术不能维持终身，可能需要再次手术。
手术治疗——深板层角膜移植
深板层角膜移植加固已经变薄的中央角膜基质，减少并发症。
优越性：保留受体后弹力层和角膜内皮细胞、术后极少发生排斥、伤口愈合快及用药时间短
手术操作较穿透性角膜移植难度大，术中有发生后弹力层穿孔的危险。
比较发现：深板层角膜移植术后视力和散光与穿透性角膜移植相当，80%患者能够获得20/40及以上视力，内皮细胞损失率低。
国际圆锥角膜手术治疗的专家共识
圆锥角膜病情稳定但佩戴眼镜视力不满意的患者，但佩戴硬性角膜接触镜视力满意且忍耐度好。若患者低度近视（如-5D）--建议佩戴角膜接触镜（包括巩膜镜）；
圆锥角膜病情稳定但佩戴眼镜视力不满意的患者，但佩戴硬性角膜接触镜视力满意且忍耐度好。若患者高度近视（如-15D）--佩戴角膜接触镜（包括巩膜镜）；
圆锥角膜病情稳定但佩戴眼镜、角膜接触镜、巩膜镜视力不满意的患者，或不能忍受佩戴硬性角膜接触镜/巩膜镜。若患者低度近视（如-5D）--行dDALK；若有足够不留疤痕的角膜厚度，可行ICRs；
圆锥角膜病情稳定但佩戴眼镜、角膜接触镜、巩膜镜视力不满意的患者，或不能忍受佩戴硬性角膜接触镜/巩膜镜。若患者高度近视（如-15D）--行dDALK；
严重圆锥角膜但病情稳定，佩戴眼镜、角膜接触镜、巩膜镜视力不满意的患者，或不能忍受佩戴硬性角膜接触镜/巩膜镜。若患者有轻度角膜前表面瘢痕但无明显角膜水肿--行dDALK；
严重圆锥角膜但病情稳定，佩戴眼镜、角膜接触镜、巩膜镜视力不满意的患者，或不能忍受佩戴硬性角膜接触镜/巩膜镜。若患者有轻度角膜前表面及深部瘢痕且有明显角膜水肿--行单纯PK或pdDALK。
Cornea;0:1–11
本篇小结：
圆锥角膜的治疗主要采用：
硬性角膜接触镜RGP；
角膜紫外交联；
深板层角膜移植；
穿透性角膜移植。
根据患者的圆锥角膜发展阶段、角膜厚度、视力、是否出现角膜瘢痕等进行合理选择。
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