激光原位角膜磨镶术后轻微外伤致重度前房炎

激光原位角膜磨镶术(laserin－situkeratomileusis，LASIK)是目前治疗近视眼的主要手术方式之一，术后异物残留、上皮植入、瓣下感染和炎症反应等是较常见的并发症[1,2,3]。因轻微外伤导致严重前房炎症反应尚未见报道。笔者报告1例LASIK术后轻微外伤导致重度前房炎症反应患者，以指导临床工作。

1　病历资料

患者男，41岁，左眼被指甲划伤后视力下降伴异物感、流泪1d余于我科就诊。患者既往体健，9年前在外院行LASIK近视矫正术，无虹膜睫状体炎等病史。体检：全身情况好，右眼裸眼视力1.0，眼压9mmHg(1mmHg＝0.kPa)，角膜透明，瘢痕不明显，上方隐约可见蒂部，前房清深，瞳孔光反灵敏，晶体密度增高，小瞳下右眼底豹纹状，视盘斜入，界清色可，近视弧明显，黄斑中心凹光反锐利；左眼裸眼视力0.1，眼压14.1mmHg，混合充血＋＋＋，LASIK角膜瓣水肿、位正，角膜瓣蒂部位于上方，未见明显角膜瓣皱褶，6：30角膜周边2mm×2mm浸润，瓣缘水肿明显，瓣下似有白点样异物，角膜后沉着物(KP)＋＋＋，未见色素性KP，前房深，丁达尔现象(Tyn)＋＋＋，浮游细胞＋＋，虹膜纹理欠清，瞳孔光反稍迟钝，晶体前囊附着少量渗出物(图1)，玻璃体轻度混浊，眼底模糊见视盘界清色可，黄斑中心凹光反欠清。入院后完善眼前节光学相干断层扫描(OCT)(图2)、B超(图3)等相关检查。诊断：(1)左眼角膜炎；(2)左眼角膜上皮植入；(3)左眼外伤性葡萄膜炎；(4)左眼角膜层间异物？(5)左眼角膜板层裂伤？(6)左眼眼内炎？(7)双眼LASIK术后。经完善各项术前检查后于次日在表皮麻醉(0.25ml/mg盐酸奥布卡因，1次/0.5h)下行左眼角膜瓣探查＋上皮植入清除＋冲洗复位术，术中见全角膜瓣下弥漫性上皮植入，未探及明确裂伤或穿孔伤口，亦未见明显异物，彻底刮除植入上皮后送检细菌、真菌涂片＋培养，并用10g/L阿米卡星溶液冲洗，轻柔复瓣后戴角膜绷带镜。术后给予全身及局部抗炎、抗感染治疗：醋酸泼尼松眼液6滴/d，妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，地塞米松磷酸钠(10mg/支)静脉输液1次/d，头孢唑啉眼液(50g/L)1次/0.5h，盐酸左氧氟沙星眼液1次/0.5h，头孢唑啉钠(3g/支)静脉输液2次/d。术后第3天细菌、真菌培养联合药敏试验结果示：表皮葡萄球菌生长，对利福平、克林霉素、红霉素等抗生素敏感，未见真菌生长。根据此结果调整抗生素用药，并停用地塞米松静脉输液，逐渐减量局部使用抗炎药物。5d后出院时患者左眼裸眼视力恢复至0.6，眼压13.8mmHg，左眼混合充血＋，6：30角膜瓣缘轻度浸润，水肿减轻，瓣下白点样异物消失，KP－，前房深，Tyn－，浮游细胞－，虹膜纹理清晰，瞳孔药物性散大，晶体密度增高，前囊清晰(图3)，眼底基本同前。术后5d复查前节OCT显示瓣缘6：30方位水肿减轻，瓣下高反光带较前减弱(图4)。Shiempflug眼前节分析系统(PENTACAM)(美国博士伦公司)提示角膜相应方位前表面仍有水肿(图5)。最终诊断：(1)左眼角膜炎；(2)左眼角膜上皮植入；(3)左眼外伤性葡萄膜炎；(4)双眼LASIK术后。

图1

左眼前节照相，可见混合充血＋＋＋，6：30角膜周边2mm×2mm浸润，瓣缘水肿明显，瓣下似有白点样异物，KP＋＋＋，前房深，Tyn＋＋＋，浮游细胞＋＋，虹膜纹理欠清，瞳孔光反稍迟钝。　A.裂隙光带下所见；B～D.弥散光带下所见。注：KP为角膜后沉着物；Tyn为丁达尔现象

图2

左眼前节OCT显示瓣缘水肿带(B图中箭头所示)明显，曲率较邻近组织显著增大，瓣下可见高反光带。　A.前节OCT角膜形态图；B.前节OCT角膜断层成像图。

图3

术后5d左眼眼前节照相，可见混合充血＋，6：30角膜瓣缘轻度浸润，水肿减轻，瓣下白点样异物消失，KP－，前房深，Tyn－，浮游细胞－，虹膜纹理清晰。　A.裂隙光带下所见；B.弥散光带下所见。

图4

术后5d复查左眼前节OCT显示瓣缘6：30方位水肿减轻，瓣下高反光带较前减弱。A.前节OCT角膜形态图；B.前节OCT角膜断层成像图(箭头示角膜瓣缘水肿带)。注：OCT为光学相干断层扫描；KP为角膜后沉着物；Tyn为丁达尔现象

图5

术后5d左眼PENTACAM检查示角膜相应方位前表面仍有水肿。注：PENTACAM为Shiempflug眼前节分析系统

2　讨论

LASIK术后角膜瓣下感染是LASIK术后一种较少见的严重并发症之一，可导致患者视力的明显下降，其发生率约0.02%～0.1%[1,2]，通常与瓣下冲洗不够充分、角膜瓣移位、上皮植入、外伤、感染等因素有关，其中上皮植入发生率约达1%[3,4]。此时患者需要及时掀瓣清除冲洗，并且控制感染，防止感染的进一步扩散，否则可能引起瓣的溶解、感染加重，导致视力下降、眼内炎等严重并发症。笔者就临床上罕见的1例LASIK术后轻微外伤导致重度前房反应患者的诊断和治疗进行分析。

LASIK术后角膜瓣移位的患者通常有明显的角膜刺激症状，角膜瓣不同程度移位、水肿、皱褶、瓣下上皮植入，视力急剧下降，结合外伤经历与LASIK手术史，诊断并不困难。对于该类患者的伤后处理原则：及时清创处理移位角膜瓣，清除瓣下植入的上皮，复位角膜瓣，一般在没有眼部其他损伤的情况下，伤眼能够得到较好的恢复。然而该患者的伤情有下述几点需要注意：(1)患者伤后有明显的眼前段炎症反应，KP＋＋＋，Tyn＋＋＋，浮游细胞＋＋，晶体前囊附着少量渗出物，但未见色素性KP及前房浮游色素颗粒。这在单纯角膜划伤、角膜瓣移位的病例中非常罕见，从而使接诊医师常常联想到外伤性虹膜睫状体炎，但该患者系他人指甲划伤，外伤力量并不重，且未出现前房出血、瞳孔散大、前房色素细胞等外伤性虹膜睫状体炎的典型体征，并且随着清创处理、抗菌药物的使用，炎症迅速得到控制。因此，笔者认为前房反应由角膜瓣下感染以及上皮植入引起的可能性更大。(2)初诊时患者角膜瓣"位正、无明显皱褶"，除下方6：30方位角膜瓣下的上皮植入及水肿外，似乎复位良好；然而通过细致观察和术中证实，患者其实已经发生了全角膜瓣下弥漫性上皮植入。因此，对于伤后角膜瓣水肿不能缓解的患者，应考虑到上皮植入，特别是蒂部在上方的角膜瓣移位，要注意患者伤后闭眼或瞬目运动将角膜瓣"复位"的可能性，否则极易误认为角膜瓣没有发生过较大的移位，仅仅是角膜瓣下方边缘戳开和局限的上皮植入，而忽略了这种"复位"可能隐藏着角膜上皮瓣下植入的风险。(3)患者角膜瓣下刮除物的细菌培养结果为表皮葡萄球菌，尽管此类条件致病菌可以存在于生理条件下的结膜囊和眼睑皮肤表面，但不能否定其在特殊情况下的致病性，且该患者抗生素使用敏感，临床疗效好，支持角膜瓣下感染的诊断。

LASIK术后外伤导致重度前房反应临床上较少见，结合病史及专科检查可诊断明确，及时手术复位并针对致病菌治疗是重点。

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