专栏癌痛控制的放射疗法

一、癌瘤骨转移疼痛的放疗

癌骨转移的癌痛在临终病人较为常见。放疗对转移瘤的疼痛比较有效,对乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等,骨转移瘤缓解疼痛率可达80%以上。

对局部骨痛缓和性放疗为20Gy分5～10次或单次8～15Gy,二者疗效差别不显著。对血液系统恶性肿瘤的多发性癌痛,可选用8Gy单次半身放疗,80%病人疼痛缓解。然而同时发生急性放疗病及放射性肺炎的较多。用10Gy上半身放疗后,天内放射性肺炎死亡率高达70%,而放射量减至6Gy则可避免上述放射病,疼痛缓解率达80%以上。

前列腺癌广泛转移可用32P全身给药治疗,×Bq(3mCi)剂量共4次,疼痛缓解率达58%。嗜骨性放射性核素89Sr,首次剂量治疗后对乳癌和前列腺癌转移的骨痛有近80%的疼痛缓解率。甲状腺乳头状癌或滤泡癌常转移到骨而产生骨痛,由于它仍有嗜碘特性,也可用I治疗,通常I剂量为×～×Bq(～mCi),每半年一次口服,副作用较少。

二、神经受侵蚀受压疼痛的放疗

（一）头颈部癌疼痛的放疗　头颈部的一些癌症引起的疼痛,往往是由于神经受侵蚀或受压而引起。例如鼻咽癌可以引起“颈静脉孔综合征”,产生向头颈部放散的枕部疼痛,还可并发第九至第十二对颅神经麻痹；也可引起“岩部蝶骨综合征”,有额、眶上和上颌骨疼痛,伴有第二至第四对颅神经的功能障碍。舌癌、扁桃腺癌和口咽癌侵犯第五至第七对颅神经引起疼痛,表现为疼痛性牙关紧闭。口腔底部的癌瘤侵及舌神经可产生疼痛,上颌窦癌压迫上颌神经引起相应的疼痛。除上述疼痛综合征外,头颈部癌瘤侵犯周围黏膜,骨坏死和感染后也产生剧痛。放疗在头颈部癌是主要的根治方法,即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗,因为若不控制肿瘤的增长,癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。控制头颈部鳞癌生长的剂量为55～65Gy。

（二）颅内肿瘤疼痛的放疗　颅内肿瘤无论是原发还是继发,由于在颅内的部位不同,所产生的临床症状与体征也不一样。较大或阻塞脑脊液循环的幕上肿瘤,可使颅内压升高而产生高颅压头痛。尽管钻颅术、肿瘤切除术或颅骨减压术能缓解高颅压的症状,但均属暂时性的,只有放射治疗才有其实用价值。但是由于脑转移瘤有时多发,放疗不得不包括全部脑组织。有人认为脑转移瘤的头痛经放疗后52%症状完全消失,加之部分镇痛的病例,放疗的头痛缓解率达82%。

（三）脊髓癌瘤压迫引起疼痛的放疗　对于癌瘤侵蚀破坏脊椎椎体,或椎管内硬膜外肿瘤压迫引起的疼痛,可以先行手术减压或单纯放射治疗。有人推荐放射治疗后继之大剂量氟美松注于压迫部位可提高疗效。但是如果脊髓造影证实脑脊液已完全梗阻时,放疗的效果则难满意。

（四）神经丛受压引起癌痛的放疗　癌瘤压迫臂丛、腰丛和骶丛神经会引起癌痛综合征。乳癌、头颈部癌、胃肠系统癌瘤、泌尿生殖系统癌瘤、软组织肉瘤以及淋巴系统恶性肿瘤等,均可压迫上述神经丛产生癌痛。对放疗有反应的肿瘤可以缩小,压迫得以减轻而缓解疼痛,但是上述癌瘤往往对放射治疗不敏感,因而效果难以使人满意,病例选择比较困难。

三、软组织和中空脏器受侵癌痛的放疗

（一）癌瘤侵蚀皮肤疼痛的放疗　皮肤受癌瘤侵蚀后可因继发性溃疡或感染而引起疼痛,如乳癌局部浸润可腐蚀皮肤、破溃、恶臭,伴有明显疼痛,并对病人心理造成巨大刺激。对此可结合全身情况和癌瘤局部病变,适当地选择手术疗法、放疗、化疗和激素疗法。除非病人极度衰弱,均应首先设法控制局部病变,而放疗在此情况下大多是有效的方法。

（二）肝转移瘤疼痛的放疗　肝转移瘤的疼痛一般以药物为主要止痛方法,必要时并用激素疗法。但是对难以控制的剧烈疼痛病人,经认真选择给予全肝缓和性放疗对止痛也有效果,而且较化疗和肝动脉栓塞等疗法副作用少。

（三）大血管受侵受压疼痛的放疗　癌瘤侵犯或压迫大血管也可产生疼痛,例如支气管肿瘤可使上腔静脉阻塞,产生头部和上肢的浮肿、疼痛及呼吸困难等上腔静脉综合征。如果上腔静脉梗阻发生很快,可以用放疗,同时合并大剂量激素疗法。

（四）中空器官受侵受压疼痛的放疗　颈部、膀胱、直肠及支气管等部位的癌瘤可侵犯周围的中空器官,进行缓和性放疗有一定效果,但应特别留意在放疗过程中和其后,两个相邻的中空脏器之间可以形成内瘘,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、支气管食管瘘等,从而增加了临床上难以处理的复杂问题。

四、其他肿瘤疼痛的放疗

（一）骨巨细胞瘤疼痛的放疗　骨巨细胞瘤表现为骨端的肿胀与疼痛,而且可能恶性变,放疗作为局部治疗有效。在手术切除认为不彻底时也可考虑并用放疗。

（二）动脉瘤骨囊肿疼痛的放疗　动脉瘤骨囊肿也有骨肿胀和疼痛,以手术疗法为主,但复发率高,并用放疗则可以减少复发率。

（三）红细胞增多症疼痛的放疗　红细胞增多症临床上可有头痛、上腹痛等表现,可采用32P的β放射体治疗或×Bq(5mCi)静注,疼痛缓解率达85%。

五、癌痛放疗的副作用

在进行癌痛放疗的同时,附近的正常组织受射线照射后会产生一些副作用,其程度和严重性与照射剂量相关。消化道系统的副作用有恶心、呕吐、痉挛性疼痛、腹泻和里急后重感等症状。口咽和喉部的副作用类似急性黏膜炎、急性放射反应,可延续一天至两周之久。呼吸系统副作用多为放射性肺炎。泌尿生殖系统放疗可因睾丸或卵巢对射线敏感而致不育症,膀胱照射后可发生放射性膀胱炎,肾区20Gy照射后可产生放射性肾炎。脑照射量达50Gy、脊柱达40Gy时可出现迟延型放射性反应,放射性脊髓病临床表现为“脊髓横断综合征”。周围神经放射性损伤也可产生周围神经综合征,如臂丛神经综合征。眼部放射线照射,即使剂量仅有2Gy,也足以造成眼晶体混浊达一年以上。

（摘自《临终关怀》第十八章《临终癌痛控制的特殊方法》第一节）

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孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。