李丽华要从双眼视的角度理解患者，并给他

这几天也收到好多朋友的咨询，基本都是孩子近视了，散光了，不知道散瞳是否对孩子有害，不知道双眼视功能检查是否有必要，让我想起来曾经做过的这篇文章。

这是还没有原创标时就做的一篇干货。给做眼视光的专业同仁看的，在平台粉丝还只有几百的时候阅读数就过了。现在翻出来，加上原创标再发一次。已经看过的，恭喜你已经是眼视光观察的资深读者了。

还没有看过的，这篇绝对值得你看。末尾的“双眼视觉－儿童眼睛发育正常参考值”、“不同年龄调节灵敏度正常值参考”、“视功能检查项目”等，记得收藏。

近年来，随着手机、iPad、电脑等形形色色电子产品的高强度使用，以及大范围、长时间的近距离用眼，临床诊疗中发现伴有双眼视功能异常的儿童和成年患者超出预期。因此，各种类型的双眼视功能异常已经越来越受到广大眼科医生、眼视光师的广泛重视。

其实，对于近视患者尤其是儿童近视患者来说，进行双眼视功能检查，不但能为孩子配眼镜找到更科学的依据，还能查明孩子们近视产生和加深的真正原因，对视力发展状况做准确预测，进而选择合适的近视防控方案。

今天，我们就为眼视光人，尤其是在一线进行验光、视光检查的眼视光人带来非常干货的双眼视诊疗的一线实战内容。

以下内容节选自李丽华

在VisionChina

会前继续教育培训之一

《双眼视功能异常的规范诊疗和训练》

上的精彩发言

《视觉异常的诊断和处理》

李丽华

用视功能分析八步法进行个性化屈光矫正

第一步：看远、近眼位是否一致。

我们的眼睛要求看远、看近眼位保持一致，好像两部照相机，照远景和近景时的位置应该是相同的，也就是说，我们的大脑已经明确记忆住右眼和左眼相对的位置，无论看远、看近，都要保持其位置相对稳定。

第二步：找问题眼位是在远还是近。

如果是远处眼位正常，就是散开的问题，可能是散开过度或散开不足。如果眼位的问题在近处，应该是集合的问题。看近是外隐斜，同时看近外隐斜大于看远4个棱镜度，可能是集合不足。反之，看近是内隐斜，且看近大于看远3个棱镜度，考虑是集合过度。

第三步：找出问题眼位相对应的抵抗力量是否足够。

例如，看近是外隐斜，看近的外隐斜大于看远4个棱镜度，这是要看近处正融像集合功能是否能够克服其外隐斜，就是，是否符合“S”法则，如果不符合，应该是集合不足，如果符合“S”法则，他不一定是集合不足。

第四步：看AC/A值。

如果这个值在3～5之间，是正常的，可以考虑基本型外隐斜、基本型内隐斜、融像运动功能障碍。如果大于7，考虑是集合过度，ADD处方。如果小于3，考虑是集合不足，加视觉训练。

第五步：看眼位是否影响了调节。

换句话说，我们要找这个顾客的问题是集合引起的调节，还是调节引起的集合。

怎么样去看呢？一般来说，集合不足，它会引起调节超前；而集合过度，它引起的是调节滞后。当调节和集合是相反矛盾时，这个矛盾的主要源是集合。当你发现调节和集合的矛盾一致时，即：调节不足，集合不足，调节过度，集合过度，那这个问题来源是谁呢？是调节。

所以，第五步，我们要看调节和眼位之间的相关性，到底谁引起了谁。

第六步：看调节异常是原发的，还是由集合造成的。

怎么去看呢？用单眼Flipper。

比如我们给客人查了，双眼Flipper正片通过困难，而单眼Flipper负片通过困难，那你是不是觉得这是矛盾的呢？但实际上可能是由于单眼Flipper是最重要的，是他原来的、他自己带来的调节不足，可能调节不足引起了集合不足，而集合不足又刺激了调节，造成了双眼正片通过困难。双眼表现调节是超前的。所以需要找原发因素。

那我们第六步就要看原发因素，用单眼和双眼的Flipper去验证。

第七步：看调节是否影响到屈光度。

近视眼的诊断中，有一个非常重要的诊断：当调节静止时，平行光线聚焦在视网膜前。所以，调节静止，是不是一个很重要的因素？

我们现在给近视顾客验光，要确保他调节静止。我们现在给15岁以下的孩子进行散瞳，那18岁？20岁呢？我们没有散瞳，怎么证明他的调节是静止的呢？对，用调节检查。

我们的NRA检查是在40cm处加正镜片，让他放松。在40cm处，我们动用的调节是＋2.50D，那么，这个客人我给他验光是－3.00D。我们要想，这个－3.00D是不是他真正的近视呢？有没有一些调节融入在里面呢？如何证明他这个－3.00D是正常的呢？那就要进行调节功能检查。

如果戴着－3.00D去查NRA，他的NRA、PRA、BCC、Flipper的检查全部都正常，是不是就可以间接证明，我验出来这个－3.00D是他没有动用调节状态下的结果呢？

但如果我给他检查出来是-3.00D，可是他的BCC超前，NRA低，PRA正常，换一句话说，这个－3.00D的眼镜没有让他做到调节放松，他的调节是不是还在紧张状态呢？出现了调节超前，出现了调节反应是负值，出现了NRA低，虽然PRA正常，那是否这一点间接地证明，我验的度数里面，混杂有调节存在？

所以，第七步我们一定要去看，带着这个度数进行调节功能检查的时候，它有没有调节超前在里头。

如果带着这个度数检查的时候，他的BCC是负值，NRA是低的，PRA是正常的，我们是不是要回过头去看一眼，他的度数里面是不是混杂了调节在里面。那这个度数是真实的度数吗？实际上不是真实的度数。包括，比如说，我验的光是－3.00D，但这时候查出来NRA是－3.50D，那你们觉得这个-3.00D度数对吗？不对。为什么呢？因为我在40cm处调节的需求是2.50D。

所以，第七步，我们是需要验证一下，我们验的度数是不是在他调节放松时的度数，是不是这个客人真实的度数，这个度数里面是否混杂了调节的因素，所以，这一步其实非常重要。

甚至我认为，我们的视光师在开处方时需要看一眼，你每开一个处方，你要确保NRA、BCC、PRA应该是处于正常的状态。这样的话，这个处方你开出来心里才会踏实。

小结：是否有调节超前和调节过度，主要看NRA是否降低，如果再加上BCC是负值，我们高度怀疑屈光度验得不准，可能有近视过矫，而远视欠矫。要重新雾视或散瞳。

第八步：给予眼睛适当的矫正方案，而不是单一的屈光度数。

这一步骤，我们需要思考，应该如何给矫正方案。为什么我们要将视功能诊断分为8大步骤呢？我们要思考，过去验光，我们是不是验出个度数就可以了？比如我们是不是验出来他有度近视，就可以了？现在我们用综合验光仪检查，我们查了眼位、查了AC/A，查了BIBO，查了调节，是不是要把我们的检查和我们的度数一个个点要像串糖葫芦那样串在一起去考虑？

经常有很多人跟我说，李老师，我们现在视功能检查已经查得很好了，但是我们就是不知道怎么用。那我们现在好像发现有些地方的视功能检查结果没有和处方结合起来一起用，那这个检查结果的意义就小了，成了为了视功能检查而检查，这个检查过程很复杂，但最后还是用最开始验的度数给顾客配了一副眼镜。

其实，我们进行视功能检查的最终落脚点是要给他一个合适的矫正方案，去解决他的眼睛问题，而这个解决问题，一定是根据他眼睛的功能需求去解决。这个更重要。

比如说，他有内隐斜、调节超前、集合过度，我们可能考虑给ADD处方。为什么要给ADD处方呢？我们需要用光学的下加，让他看近的时候放松。

一定要永远记得，你的大脑会要求你的眼睛远近眼位要保持一致，大脑才能顺利地把右眼和左眼看到的图像合二为一。而且要像磁石一样牢牢地粘在一起。

如果他出现了一些不足，像调节滞后、集合不足、调节不足、外隐斜，那他配戴眼镜的同时，一定要配合视功能康复训练。

举个例子。过去碰到一个－1.50D的近视孩子，很多家长会问，他这个眼镜是不是只是上课的时候戴，写作业的时候要不要戴？很多家长都在问，对吗？那我们要怎么回答呢？我们的回答其实五花八门。有些人会说“看远看近都要戴”，也有人说“其实你可以上课戴，写作业不用戴”。那我们真正应该怎么去回答客人呢？我们就需要有视功能的思考。

我们去想，这个客人，－1.50D的近视，那他看近的眼位是怎样的呢？假如他是内隐斜，看近是不是可以不戴了？假如他是集合过度，是不是可以戴？假如调节超前，是不是看近就可以不戴了？

但假如这个小患者看近是个外隐斜，他有集合不足、调节不足，那他看近要不要戴这副眼镜呢？要的。很有可能就是因为你没给他戴眼镜，他的水平正融像功能又不好，那他一定会刺激调节，他期待通过调节性的集合来补偿他融像功能的不足。调节被刺激的结果，就会出现我们刚才看到的这种情况，由集合不足引发了调节的超前。而调节超前就是我们临床上说的“假性近视”。可能现在戴上眼镜没问题，3个月的时候是假性近视，6个月的时候假性近视就变成真性近视，到明年回来的时候，－1.50D变成了－2.50D，后年－3.50D，会不会是这样的结果呢？会。

所以，要理解如何从双眼视的角度去思考你的客人，为他进行个性化的屈光矫正。

小结（诊断与矫正方式）集合不足：单光＋视觉训练集合过度：ADD或抗疲劳散开不足：低矫处方散开过度：三棱镜处方单纯外隐斜：单光＋视觉训练单纯内隐斜：ADD或抗疲劳假性集合不足：单光＋视觉训练

用一个案例来复习下视功能分析八步法。

主诉：视力下降伴眼睛疲劳，头疼，21岁

屈光检查：OU－2.00D，0.9+

NPC：12cm，Flipper，6cpm＋

我们第一步要看远近眼位。

我们看这个客人远近眼位一样吗？不一样。远眼位1个棱镜度的外隐斜，而近眼位12个棱镜度的外隐斜，非常不一样。

看远的时候几乎是正位，看近的时候是外隐斜。那他这时候看近，右眼和左眼看到的影像能融合吗？不能。这时候大脑就会命令他的眼睛说，你受累，要给它控制到正位，你要融像，对吗？你要控制到这个位置，我就能把你右眼看到的融像和你左眼看到的融像合二为一。

所以，看近外隐斜的顾客他会有一个症状，就是说，看近其实我能看，但我看一会儿就累了，偶尔我看东西会“刷”咋一下眼回来，是不是这样？看远没问题，看近外隐斜，会使劲眨一下眼，使劲使劲使劲眼睛累累累，累到一定程度的时候，唰，然后又眨一下眼对吗？是不是他一直在重复这样一个动作。这就是我们看到的第一步，远近眼位不一样。

第二步我们要找，有问题的眼位在哪儿。是远处还是近处？近处。近是外还是内？外。

所以，第二步时，我就高度怀疑这个客人有什么存在？对，集合不足。

第三步我要看看，这个集合不足的客人，在40cm处他的水平正融像，能不能把他的外隐斜克服掉。

我们按照Sheard准则，如果他有12个棱镜度的外隐斜，他至少水平正融像要有24个棱镜度，现在看他有吗？没有。他的BI分开是有24，而BO是6。说明他不符合Sheard准则。

第四步看AC/A。这个客人的AC/A是1。在40cm处是12个棱镜度的外，加＋1.00D变成13个棱镜度的外，加1个D的调节性刺激，他眼位的改变是1个棱镜度。所以这个客人的AC/A是1，在临床上我更习惯还要加－1.00D，我要看看负镜刺激和正镜放松对他眼位的改变是不是一致的。

通过这4点我已经诊断，他存在集合不足。

第五步要看这个集合不足有没有引起调节的变化。

我看NRA稍微低了一些，而PRA是正常的。所以，它有没有引起调节的改变？有的。特别是，我们看到Flipper检查，6个CPI正片儿通过困难，说明这个集合不足已经出现了调节的超前。那这个客人我验出来了是－2.00D近视，而且他的矫正视力是0.9+，这个客人我现在就要高度怀疑这个－2.00D近视当中，说不定有调节因素存在。

另外，这个客人21岁，我要不要给他散瞳呢？对，其实现在是需要的，因为我现在已经知道他存在调节不足，我至少需要给他做比较扎实的雾视，或者，有条件要给他散瞳。

那这样一个客人到底应该怎么处理呢？如果给他配眼镜，从调节超前的点去考虑，其实可以给他ADD处方。但是，他看近有明显的外隐斜，我们可不可以给ADD处方呢？不可以。因为你会发现，他调节超前的“罪魁祸首”是看近的外隐斜。

所以，对这个客人，我们经过充分的雾视和散瞳，把度数确认之后，他应该配一副单光的镜片＋融像训练，对吗？也可能融像训练9～12周之后，这个NRA自己就变正常了。因为这个调节超前是被动的，它是由集合不足造成的。

这就是我们说的视功能分析八步法。

本文福利

视光中心15步个性化专业服务流程，我们的经验

视光中心已经成为眼镜、眼视光行业或是眼科议论的焦点、热点问题，而且我们还要多一些思考，怎样在视光中心的建设上，把专业、专业服务做得更好。所以今天和大家聊聊，怎样去建立专业的服务流程，让传统的验光配镜服务能够真正变成视光服务。

天津眼科在上世纪80、90年代，一直做的是验光配镜服务。从90年代末和国外接轨，了解到他们所做的一些视光服务，给人们眼睛的健康带来了好处，能够解决眼睛的很多问题，我们就从流程入手，做了一系列的工作——

“十五步验光法”是我们坚持这么多年在所有连锁店推广应用的专业服务项目，通过这样的流程，目标就是让所有到天津眼科验光配镜中心检查眼睛，进行屈光不正矫正、功能性眼病筛查的患者，都能够享受到专业的视光服务。

第1步

初步问诊

和看病一样，我们需要了解，这个病患来的目的是什么。简单问诊其实不够，因为来问诊的患者可能自己都不清楚目前眼睛的问题和视光有关。

因为有很多人都在想，我是不是白内障啊，我是不是青光眼啊。当经过眼科医生确认没有眼病后他又会想，那我的眼睛不舒服、干涩是什么原因造成的呢？他并不认为是眼睛功能或是调节集合的下降，或是其他什么原因造成的。

所以，经过简单的问诊后，你的患者还不是很满意，所以要让患者知道，他现在的眼睛不舒服、干涩、酸胀、流泪、不能持久等，这些所有的问题，你是可以帮他检查出来并且帮助他，所以这就要进行我们的第二步。

第2步

QOL视觉能力评估（问卷调查）

这个问卷调查实际是关于视疲劳，确切来说是集合不足引起的视疲劳的问卷调查。里面主要







































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