心身医学实践连载二十三

第十节银屑病

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病,欧美国家的终生患病率为1%~3%,我国约为0.%?根据银屑病的临床特征分为四型:寻常型?红皮病型?关节病型?脓疱型,以寻常型银屑病最为常见,其典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,病程慢性,易复发,患者多自觉不同程度瘙痒?其病理主要表现为表皮角质形成细胞过度增生,真皮血管增生扩张和周围炎性细胞浸润?病因不完全清楚,是免疫介导的多基因遗传性皮肤病,多种环境因素如创伤?感染?精神紧张?应激事件?妊娠?肥胖?酗酒?吸烟?药物等都可能在易感个体中诱发?近年来,银屑病和精神?心理因素之间的关系受到了很多学者的重视?提高临床医生对银屑病合并焦虑?抑郁的认识,将有助于对此类患者的预防?治疗和康复?

患者,女,23岁?公司职员?因“周身皮疹伴脱屑瘙痒1年就诊”?患者1年前冬季的某个夜晚在小区楼道内遭遇抢劫,损失少量财物而无人身伤害?案发后,患者出现心神不安?失眠?焦虑等症状,在心理科门诊接受心理疏导治疗?案发2周后,患者头皮?面部?躯干?四肢出现少量皮疹,伴有脱屑,轻微瘙痒,未予重视,渐渐增多而就诊?患者有明显的瘙痒感?自卑感,不愿与他人交流,不想上班?患者发病以来,不伴有关节疼痛,从未出现脓疱?既往无皮肤疾病史,否认皮肤病家族史,否认药物过敏史,患者未婚未生育?专科查体所见:咽部不红,扁桃体不大?头皮?面部?躯干?四肢伸侧面多发绿豆至指甲盖大小的红斑及丘疹,表面覆盖银白色鳞屑,鳞屑容易刮除,Auspitz征阳性?疹间皮肤正常?全身关节未见肿胀变形?诊断:寻常型银屑病?考虑本病发病与精神创伤?焦虑有关?给予口服中成药?外用药?窄谱UVB治疗,同时心理疏导治疗后,红斑?脱屑?瘙痒明显缓解,自卑感明显减轻,并能恢复正常工作?

患者,男,57岁?主诉“全身反复红斑鳞屑10余年,加重10余日”?患者10余年前无诱因开始于背部出现红斑?丘疹,伴轻度瘙痒,随后逐渐增多,相互融合,以“银屑病”治疗后瘙痒缓解,皮疹逐渐消退,但反复发作?秋冬及冬春季加重,夏季减轻?10余日前因家中亲人去世后出现前胸?后背及四肢多发鳞屑性丘疹,粟粒至黄豆大小,部分融合形成浸润性斑块,伴轻度瘙痒?皮肤科检查:额?顶部头皮泛发蚕豆大小红斑块,覆白色鳞屑,可见束状发;双侧耳后?面颊部散在红斑片,表面脱屑;颈部?胸腹?背部及四肢广泛分布红色斑块,点滴状至指甲盖大小,轻度浸润,表面覆厚层白色鳞屑,刮之有点状出血及薄膜现象,Auspitz征阳性;指趾甲正常?全身浅表淋巴结未及肿大?入院诊断:寻常型银屑病?考虑本患者银屑病的复发加重和精神因素有关?

患者,男,70岁?主诉“右下肢红斑鳞屑10年,泛发全身并瘙痒5年,加重1月余”?患者10余年前右下肢胫前掌心大小红斑鳞屑,无瘙痒,诊断为“银屑病”,口服及外用多种药物治疗,无明显好转,皮疹渐增多,尤以四肢伸侧反复出现?5年前食鱼后皮损泛发至头面部?前胸?后背及四肢,医院治疗后,瘙痒可缓解,皮疹略有消退,但仍反复发作?并逐渐出现指(趾)甲损伤?1个月前劳累后皮疹加重,蔓延至全身,部分融合形成浸润性斑块,瘙痒严重,影响睡眠,收入院?入院查体:头皮束状发明显,全身广泛分布粟粒至钱币大小的浸润性红色斑块,其上覆银白色鳞屑,刮之Auspitz征阳性?双手指(趾)甲部分甲分离,甲板表面呈点状凹陷?全身可见广泛抓痕?患者入院后难以入睡,且表情痛苦,喋喋不休,经心理咨询科会诊后考虑焦虑症,给予口服劳拉西泮后情绪明显好转,配合其他银屑病治疗后出院?

上述病例个案中,病例1是精神创伤和焦虑诱发了银屑病;病例2是亲人故去这一负性生活事件使银屑病病情加重;病例3除患寻常型银屑病外,还合并了焦虑症?银屑病与焦虑?抑郁的关系,可能是一个共病,现阐述如下:

一?心理因素对银屑病的影响

随着医学模式由单纯生物模式到生物-心理-社会模式的转变,心理和社会因素对银屑病患者的影响也逐渐被人们所重视?国外研究表明银屑病是典型的心身疾病,心理—社会因素在银屑病的诱发?加重?缓解?治愈中起着重要的作用?患者的个性?情感?紧张?焦虑?抑郁等心理因素及社会环境对其发病?发展及预后都有深远的影响?

有相当比例的银屑病是由精神紧张而触发或加重?Farber称30%~40%的患者是忧虑诱发了该病,37%的患者述说忧虑使银屑病病情加重?Gaston报告银屑病症状的严重程度和心理压力呈正相关?相反,银屑病的改善常与抑郁?焦虑的症状减轻有关,改善的银屑病又会进一步减轻患者的心理压力,从而产生有利于银屑病治疗的良性循环?心理因素引起银屑病的发病机制目前并未完全明了,大多数学者认为心理因素可以通过神经-内分泌-免疫网络对银屑病的发生和发展起作用?研究发现银屑病患者自主神经调节功能降低,皮损处神经生长因子及其受体表达增强,特别是P物质及其他神经肽在银屑病发病中的作用,值得深入研究,可为银屑病的防治提供新的思路?同时,在有银屑病遗传素质的患者身上,有外倾不稳定神经质倾向,A型性格是银屑病患者中主要的性格特征?这种性格的人经常处于紧张状态,对各种刺激易发生强烈的情感反应,其发生?发展与外向?攻击性?焦虑?抑郁等有关,行为上患者常用过激的行为,如搔抓?摩擦?烫洗?这些证据说明患者的性格和行为模式是心身疾病的易患因素?社会心理因素使具有特殊人格特征的机体处于紧张状态而产生一系列的心理和生理反应即应激反应,促使剧烈而持久的神经内分泌紊乱,从而引起人体一系列的生理变化,这些反应的长期反复出现能够损害机体的防御系统,再加上某些遗传倾向及伴随某些酶代谢紊乱和免疫系统的异常,就可能导致银屑病的发生?

生物反馈治疗,是在行为疗法的基础上发展起来的一种治疗技术?指来自生物体的信息反馈于人脑,使其功能不断地被调整为新的平衡状态?有研究显示,通过生物反馈系统治疗,可以使银屑病患者的机体自身调节能力不断增强,摆脱药物,从而获得理想的效果?杨雪琴等报告例银屑病患者选择生物反馈治疗,有效率达到86%?心理压力与银屑病的形成并不是一成不变的关系,这主要取决于患者对生活中压力的处理能力?压力处理能力强的可以很快从压力阴影中走出来,变压力为动力,而只有那些不善于处理心理压力的人,才会由于长期的压力引起银屑病等疾病?研究针对银屑病患者的心理行为因素,进行整合性心理治疗(支持心理治疗+行为干预治疗+放松训练),以改善银屑病患者的负性情绪(焦虑?抑郁)及病情程度,结果显示疗效明显?

亦有调查发现良好的社会扶持能有效地降低银屑病患者的抑郁程度并提高他们的生活质量,在相同的社会扶持下,女性的效果比男性好?

二?银屑病对患者心理因素的影响

银屑病患者较一般普通人群更易合并明显的抑郁情绪等心理障碍?Sampogna等通过应用专门的皮肤病学相关及银屑病相关的测量方法对银屑病患者的生活质量及心理健康状态进行评估,发现他们的生活质量及心理应激能力均受损?其中,一个重要原因为部分银屑病患者认为银屑病严重影响他们的外观,甚至有部分病人认为它具有传染性?还有一点值得注意的是,研究者发现,心理压力在老年银屑病患者尤为明显,可能是因为老年患者对治疗的经济负担承受能力差,因为他们往往已经退休,部分患者在经济上甚至不能独立?

有学者发现住院银屑病病人存在抑郁障碍,并且脓疱型银屑病?红皮病型银屑病等相对重症的银屑病患者,其抑郁症的患病率更高?掌跖部银屑病比关节型银屑病的患者在工作生活中遭受更大的损害,更容易发展为抑郁症?这些均未曾被诊断为抑郁症并接受相应治疗的银屑病患者中,自尊障碍?自觉日常健康较差?日常生活能力低下?经济负担重?家庭状况不佳等为其抑郁症患病的主要危险因素?而且更多研究表明女性银屑病患者比男性银屑病患者更容易患抑郁症?对于银屑病患者的抑郁发病症状,有研究指出先发症状多为瘙痒症和睡眠质量的下降?

三?基础治疗与心理治疗结合能显著改善银屑病患者的生活质量

有学者提出用阿达木单抗辅助治疗轻至重度银屑病患者,并获得了此法能降低银屑病患者的抑郁程度和提高其生活质量的结论?抗抑郁药艾司西酞普兰应用于中到重度银屑病患者,提高了其生活质量和治疗依从性?也有学者发现依那西普治疗可能缓解慢性银屑病患者的疲劳和抑郁症状,疲劳改善与关节疼痛的减轻有关,而抑郁症状的改善与客观测定的皮损程度或关节疼痛不大?随着科学进展,不仅仅是新药被引入治疗银屑病,更研究出新的治疗方案?通过延长使用改良版Geockerman疗法和及时的临床调整,病人的心理负担能得到显著缓解,并重新树立治疗的积极性和信心?同时随时观察和了解患者的心理问题,通过交谈等方式及时准确地把握其心理状态,有针对性地进行心理抚慰与疏导,同时加强银屑病知识的科普教育的心理护理疗法可以提高患者对银屑病的认知程度,增强战胜疾病的信心,继而减轻心理压力,消除焦虑?抑郁等不良情绪,从而产生一系列正性心身效应,促进疾病的痊愈?

综上所述,银屑病和精神疾患之间存在必然的联系?至于究竟是银屑病先引起患者的精神障碍还是精神障碍导致了银屑病的发生,目前很难得出结论?不过两者之间是一种互相影响?互为因果的关系?因此,临床上在处理患有一定心理障碍的银屑病患者时,有必要对其心理疾病采取不同于普通银屑病患者的治疗方法,如心理暗示?心理诱导?心理安慰等?必要时采取药物治疗等,并尽快改善患者的皮损,随着皮损的改善相信其心理障碍也必然随之得到恢复,而心理状态的恢复将有助于银屑病病情的进一步缓解?

(刘方李远红)