华厦专家讲坛长眼轴患者IOL屈光度
2019-3-28 来源：本站原创 浏览次数：次临床经验还是临床研究均证实，长眼轴（25mm）患者术后更容易出现屈光误差，这种屈光误差一般是远视漂移。为什么会这样以及如何解决呢，本期专家讲坛邀请了温医院常平骏博士为各位详细讲解—《长眼轴患者IOL屈光度的计算》。
尊敬的各位眼科同道，大家晚上好，非常荣幸受叶博的邀请做一个关于高度近视专题的讲座，今天的题目是《长眼轴患者IOL屈光度的计算》，作为这个专题的第一堂课，我就抛砖引玉，之后大家的内容更精彩，先上题目。
闲话少说，这节课探讨的话题：不管是临床经验还是临床研究均证实，长眼轴（25mm）患者术后更容易出现屈光误差，这种屈光误差一般是远视漂移。
希望通过今天的讲座主要解决两个问题：1，为什么？2，怎么办？
换句话说，今天就是讲两个小故事，就是1，关于“来源”的故事2，关于“选择”的故事。
首先关于“来源”的故事，屈光误差来源于哪？
对于常规的患者olsen教授认为主要是术前眼轴以及角膜曲率的测量误差，以及术后ELP的预测误差相关。简单点就是术前的测量以及选择的公式产生的误差来源。
那么对于长眼轴患者的误差有何不同呢？
首先在长轴眼中，角膜曲率的精确测量不太可能是误差的主要来源。
基于Gullstrand模型眼前后表面曲率的比率高估了角膜屈光力，但这种误差存在于所有眼中，并不仅存在于长轴眼。
此外，之前的一项研究表明，在正常眼轴中IOL屈光度计算,分别使用自动角膜曲率计、基于Placido原理的角膜地形图系统以及结合Placido和双Scheimpflug成像系统的角膜地形图系统均没有明显差别。
其次眼轴的测量的误差。
众所周知，A超测量时，长眼轴患者后巩膜葡萄肿的几率明显增加导致术前眼轴长度测量的不准确都是造成其术后远视漂移的原因。
当采用超声生物测量的方法测眼轴时，可能探及的是葡萄肿而非中心凹处。光学相干生物测量方法由于患者固视使测量沿着视轴方向，使测量更精准，因此更有可能测量到黄斑中心的眼轴长度。
但当遇到特别混浊的白内障，光线不足以穿透的情况下我们应该怎样尽量减少误差？
这种情况下我们可以使用B超引导下的眼轴测量，研究表明使用这种方法测得眼轴的结果和IOL-Master结果非常接近。
然而，最小化或消除后巩膜葡萄肿对IOL计算的影响并不一定能阻止长眼轴术后的远视状态。MacLaren等评估了SRK/T公式应用于使用负度数或零度数IOL的眼中的生物测量的准确度。他们报道了生物测量（A超，B超和光学）的三种方法之间的远视误差，表明这些眼的远视不仅仅是由后葡萄膜肿引起的。
所以带来的问题是：对于长眼轴患者，光学相干测量的方法测得的数值一定准确吗？
IOL-Master等设备用一个平均值来替代整个眼睛的折射率，将光程长度转换为以毫米为单位的眼轴长度值。但由于玻璃体在长轴眼中存在液化现象，它的折射率可能与正常眼存在差异。因此，长轴眼的远视误差可能是眼轴的不准确测量或其在公式中使用的方式偏差的结果。
基于这样的理论Wang-koch团队提出来他们的修正方法，他们建议对术前测量的眼轴进行优化，这种优化是根据不同的公式分别进行的。
临床研究证实，采用Wang-koch眼轴修正法可提高长眼轴患者的预测准确性，到目前为止被很多学者推荐适用。
刚刚分析了眼轴以及角膜曲率测量可能导致误差来源的原因以及处理，那么下面就是公式选择对长眼轴患者的影响。
公式的发展经历了漫长的历程，目前一般将其分为四代。为了便于理解，我们也按照发展的过程来分析，首先三代公式，先上几张图片。
第三代公式引入理论术后前房深度的考虑，大大提高了预测准确性，可惜在长眼轴患者的计算中效果确不理想，相应的参考文献如下图。
第四代计算公式使用术前前房深度作为预测ELP的指标，Haigis以及HolladayII公式是四代公式的代表。那么第四代公式用于长眼轴的准确性又如何呢？
研究证实，通过相应的常数优化在长眼轴患者中的准确性明显提高。
其中优化后Haigis公式在早几年被很多学者所推崇，医院一直使用的方法。下面列举其中几篇文章：
分析了三代到四代公式，结合了常数优化后，Haigis公式可以说是目前最准确的方法，但似乎还不是最完美的方法。
因为研究证实，使用目前的公式，眼轴越长，误差越大。分析原因在于不管是上述的哪种公式对于ELP的预测，眼轴均是其最重要的参数，所以，长眼轴或者超长眼轴的患者可能带来更大的误差。
那么如何解决这个问题，似乎需要带入更多的参数，比如晶体厚度等来预测ELP。最新一代的公式BarrettUniversalII以及Olsen就是其中两种。
由上图我们可以看出，年时Olsen教授在预测ELP时加上了术前前房深度，晶体厚度以及角膜高度等参数，但眼轴仍是其中非常重要的参数。
也许是他老人家发现眼轴可能影响了预测的准确性，在年他又提出C常数的概念，这次他完全撇弃了眼轴作为预测ELP的参数，颠覆了传统，在他的研究以及我们初步未发表的数据证实在长眼轴尤其是超长眼轴中，基于C常数的方法预测性很高。
那么故事讲到这里，我们可以考虑第二个问题了，也是所有人都关心的问题，我该如何选择最佳的方法。
我们根据上述的内容选取几种较好的方案：Wang-koch眼轴修正法，优化的Haigis公式，BarrettUniversalII以及基于C常数的Olsen公式。那在临床中那种是最优的呢？
目前我们的研究仍在数据收集中，不过从年的一篇JCRS文章中，可提供给我们一些参考。
这篇文章比较了15种不同的方法，结论最重要的一点就是，在选取的IOL屈光度小于6D的情况下，BarrettUniversalII公式，眼轴修正的HolladayI公式以及Haigis公式最理想。
但有个细节希望大家注意的，大家看下文章的作者，是不是有所发现？
讲到这里，故事快接近尾声，可能有人会说，最近不是有个很火的基于人工智能的Hill-RBF公式吗？它怎样？
严格来说，Hill-RBF并非公式，只是一种计算方法，而且在下一版本升级之前，目前的使用范围不包括长眼轴患者。
当然还是有学者去研究RBF-Hill在长眼轴的应用，今年刚发一篇文章，使用了三种新方法：Hill-RBF，FullMontemethod,以及theLadasSuperFormula，研究显示三种方法准确性都还不错，不过相比于BarrettUniversalII公式并无优势。
除了RBF之外，还有一种方法，虽然国外早就在用，不过国内目前还未上市，
就是术中像差测量仪，目前最常用的就是ORA。
最新的一篇文章也是研究了其在长眼轴患者中的应用。值得注意的是虽然研究的是长眼轴，不过只是25-29mm范围内，研究结果表明使用ORA准确性非常理想，而RBF方法和四代公式准确性相当。
所以到这里我们可以做一个总结了，长眼轴患者的IOL屈光度计算一直是个难题，争议的地方也很多，希望通过今天的讲座，大家能明白，为什么会存在误差以及临床上我有什么选择可以做到尽可能准确。
最后题外话，上述所有的研究结果基本都是基于欧洲或者美国人的眼部数据，作为高度近视的大国，除了台湾以及新加坡有相关的文章发表在国际主流杂志，国内的相关研究还很少，期待各位的共同努力。
附件：所有关于长眼轴IOL计算的文章我统一打包上传在群里，有感兴趣的同道请自行下载。谢谢！欢迎拍砖。
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